Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) vydal po roce závěrečnou zprávu, ve které popisuje, co stálo za fatální nehodou UL letounu Bristell nedaleko letiště Kyjov.
V pátek 24. dubna loňského roku se v odpoledních hodinách na letišti v Kyjově připravovala na vzlet dvojčlenná posádka ultralehkého letounu Bristell ELSA. Pilot, již držitel průkazu způsobilosti pilota ULL a jinak také zkušený plachtařský instruktor, s instruktorem - mj. dopravním pilotem s bezmála 12 000 hodinami v logbooku - měli v plánu provést sérii kontrolních letů zaměřených na opakování nouzových postupů. Vzlet provedli z pojezdové dráhy a pokračovali dále v okruhu až do třetí zatáčky, kde instruktor vypnul pohonnou jednotku a letoun přistál na dráhu 33.
„V průběhu dojezdu posádka spustila motor, nastavila klapky na vzlet a po odpoutání UL letoun plynule stoupal kurzem dráhy do výšky cca 30 m nad terénem,“ popisují další dění vyšetřovatelé.
Během fáze stoupání došlo ve výšce přibližně 30 m nad zemí k pádu po křídle; po dopadu začal letoun hořet. Při nehodě zahynuly obě osoby na palubě a letoun byl neopravitelně zničen.
Snímek místa nehody / Foto ÚZPLN
Závada na klapkách?
Pracovníci ÚZPLN se poměrně detailně zabývali zkoumáním technického stavu letounu, jelikož v den nehody podstoupilo výměnu ovladače vztlakových klapek. Pro tento účel bylo letadlo přelétnuto z Kyjova na letiště Kunovice, kde byla vadná součástka vyměněna technikem výrobce. Následně se letadlo vrátilo zpět do Kyjova, kde absolvovalo několik letů. Podle svědectví pilotů, kteří tyto lety prováděli, letoun nevykazoval žádné známky poruchy.
Toto tvrzení potvrzují výsledky vyšetřování, ze kterých vyplývá, že mechanismus ovládání klapek v době nehody fungoval správně, stejně jako všechny řídicí plochy a pohonná jednotka.
„Z ohořelých trosek UL letounu bylo také možno určit, že jeho technický stav nevykazoval žádné anomálie,“ konstatuje závěrečná zpráva vyšetřovatelů. „Všechna poškození základních nosných a řídicích prvků odpovídala tomu, že vznikla nárazem do země nebo v důsledku následného požáru. Při ohledání trosek nebyly zjištěny žádné závady nebo poškození, která by mohla vzniknout před vlastní nehodou.“
Nečekaná reakce
Poté, co letoun provedl letmé přistání, během něhož byl spuštěn motor, byl převeden do stoupavého letu a instruktor stáhl výkon motoru, aby simuloval jeho vysazení. Přezkušovaný pilot však na tuto situaci reagoval nesprávně.
„Pilot byl pravděpodobně překvapen malou výškou a místo toho, aby nejdříve převedl UL letoun do klouzavého letu přiměřeným potlačením řídicí páky, reagoval nevhodným zásahem do příčného, a především směrového řízení s tím, že chtěl vybočit na plochu, která se nachází vlevo od prodloužené osy RWY 33,“ popisuje kritickou fázi letu závěrečná zpráva s poukazem na blízkou plochu, na kterou se v Kyjově obvykle provádí nácvik nouzových přistání.
Instruktor na tuto situaci včas nezareagoval z důvodu, že podobnou chybu přezkušovaného pilota zřejmě nečekal. Negativní vliv v tomto případě také sehrála velmi nízká výška, ve které byl simulovaný nácvik vysazení motoru zahájen.
V souvislosti s instruktorem vyšetřovatelé zmiňují, že schopnost včasně reagovat na chybu pilota mohla být ovlivněna únavou a rovněž užíváním antidepresiv, které instruktor užíval dlouhodobě bez konzultace s leteckým lékařem.
Závěry
Vyšetřovací komise dospěla mimo jiné k těmto závěrům:
Instruktor:
navodil poruchu motoru ubráním plynu na volnoběh v příliš malé výšce, což bylo v rozporu s Výcvikovou osnovou pilota UL letounu.
Pilot:
na instruktorem simulovanou poruchu motoru nereagoval správně,
neprovedl dostatečné potlačení přídě pod horizont pro získání potřebné rychlosti pro klouzavý let,
nevhodným zásahem do nožního řízení aktivoval pád UL letounu po křídle.
UL letoun:
měl platný technický průkaz a byl způsobilý k letu,
vzletová hmotnost mírně překročila maximální vzletovou hmotnost a centráž nepřekročila povolené limity.
Povětrnostní podmínky:
mírná mechanická turbulence s možným turbulentním prouděním za terénní překážkou mohla negativně ovlivnit pilotáž UL letounu v kritické fázi letu.
„Příčinou letecké nehody bylo nesprávné převedení UL letounu ze stoupání na klouzavý let při simulované poruše motoru krátce po vzletu, což mělo za následek ztrátu rychlosti a následný pád UL letounu po křídle.“
Co z toho plyne za ponaučení?
Situace, kdy dojde k nehodě či vážnému incidentu během výcvikového letu s instruktorem na palubě, nejsou bohužel tak výjimečnou záležitostí. Konkrétně v tomto případě šlo o přezkoušení držitele platné pilotní licence, což mohlo na straně instruktora vyvolávat mylný dojem, že se jedná „jen“ o jednoduché opakování jedné z úloh pilotního výcviku, při němž se nemůže nic stát. Opak je ale pravdou. V podobných situacích je extrémně důležité, aby instruktor danou úlohu pečlivě vysvětlil a s možnou chybou počítal nehledě na předpokládané zkušenosti pilota. O potřebách dodržovat i v tomto případě předpisy, například minimální výšky pro nácvik určitých situací, nemluvě.
Budiž jim země lehká a upřímnou soustrast pozůstalým.
V této nelehké době, kdy si vláda vynucuje co chce bez ohledu na skutečný stav věci, může být více lidí na antidepresivech, alkoholu a jiných návykových látkách. Není se proč divit. Někdo tuto situaci snáší lépe, někdo hůře. Pilot a zejména instruktor by těchto látek měl být skutečně prost. I tak je jeho práce těžká a odpovědná, připustíme -li, co někteří klienti i piloti dokážou udělat ve vzduchu.
Dopravní piloti s mnoha tisíci hodinami náletu jsou ( pokud nelétají pravidelně UL letouny a tento konkrétní typ) pro mne osobně stejní klienti jako ti ostatní, protože z vlastní zkušennosti vím, že dokážou udělat dost velké chyby, spočívající ani ne tak v nepochopení, oni nastudováno mají, ale nepřisvojení si hmotností lehkého stroje, setrvaností, hybností a momentů zvláště od jedné velké vrtule - gyroskopický a reakční moment je dokáže v krizové situaci blízko země spolehlivě dostat. Pozoruji to pravidelně - nemají zkušennosti ani potřebné návyky pro velmi lehké a výkonné stroje s jinou setrvačností.
U nouzáků má zasáhnout včas intuitivně instruktor, který vysazení motoru po vzletu provede až po sérii vysazení motoru z různých výšek a teprve tehdy, kdy má klienta "přečteného" (což nemá nejspíš nikdy, když může klient kdykoliv zamrznout a mnozí tak i činí právě ve stresových situacích) přivodí nácvik nouzáku po vzletu. Tedy úplně naposled.
Jako přiklad mohu uvést nedávné nouzové přistání ve skluzu, byli jsme tak v30-40m výšky AGL kdy jsem cítil, že letadlo za chvíli upadne. Na rychloměru bylo 110 a vysunuté 40klapky. Klient nechápal proč jsem mu potlačil letadlo na daleko větší úhel, nepracoval totiž s orografickou turbulencí a střihy větru. Situace se nedala nasimulovat ve větší výšce. A nemohl jsem nechat padnout letadlo, protože by to nešlo vybrat.
I proto by výcvik neměl být stresující - jak tvrdí někteří instruktoři a dokonce inspektoři s odůvodněním, že musí zjistit co v kom je - ale naopak měl by být systematický a důkladný, tak aby klient i v naprosto "zoufalých" situacích ( může to tak vidět jiný nezúčastněný pozorovatel, který může být i pilotem, ale nezná možnosti stroje) právě nebyl přiveden do stresu. Respektive, aby se jeho prahová hodnota stresu, kdy totálně zamrzne, posouvala stále systematicky dál a dál, takže ho nakonec jakékoliv nouzové vysazení motoru, ulítlý list vrtule aj. nerozhodí natolik, aby nebyl schopen bezpečně dokončit let.
Letoun Bristel je skvělé letadlo a mám ho moc rád, sám létám podobné, je to skvělý a rychlý cestovní letadlo, nicméně je poněkud tupé na rychlou odezvu na křidélka, zejména u rychlostí kolem 100km a méně. Přimlouval bych se za to, aby vztlaková klapka mohla být kratší na úkor velikosti křidélka, protože to křídlo Bristela vztlakuje dostatečně. A naopak řiditelnost je slabší. To samé platí o směrovce. To může být a nemusí být viditelné pokud nelétáte i jiné typy například Tecnam P 2002 SIERRA, který je mnohem obratnější, ale zase daleko méně velkorysý v oblasti kabiny a méně vztlakuje.
Není ostuda instruktora, když už toho má dost a necítí se, je potřeba, aby klienta odmítl, nebo se s ním domluvil na méně obtížných úlohách. Minimálně mu tím uspoří peníze za letovou hodinu. Když se necítím na nouzáky, těm lidem to řeknu, myslím, že to vždy pochopili. Dobrá rada pro ostatní piloty - chtějte své instruktory čerstvé, nejlépe hned ráno a pokud se i Vy sami necítíte na nouzáky, chtějte cvičit hned po východu slunka, kdy je ještě chladno a olej.( nefouká)
Sám vím že pokud mám létat 6 hodin nouzáků v jeden den rozdělím si to na 2x 3 hodiny brzo ráno a večer pak stejně padnu do postele jako mrtvý... ( jo a to přes poledne tak dvě hodiny poslušně spím) Poslední hodinu nouzáků už může váznout i korespondence vůči okolnímu provozu a to by se stávat nemělo... Tak náročné to je.
Prosím proto i ostatní piloty, kteří přilétají na letiště, kde instruktor hlásí vynucené přistání, aby dávali raději daleko větší pozor, protože instruktor v tu chvíli má opravdu na starosti mnoho věcí, včetně nekonečného seznamu nepředpokládaných reakcí pilota či studenta, které vždy musí bezpečně zvládnout! Může se tak stát, že nahlásí třeba jiný okruh, nebo RWY! Protože primárně řeší pilota, letovou konfiguraci, rychlost, vliv prostředí, nastavení vrtule, stáhnutí plynu u shozených magnet, okolní provoz a další...
Není uplně jedno, na kterých letadlech létáte, každé se chová jinak a právě v krizových situacích jsou tyto drobné odlišnosti smrtelně klíčové. U některých letadel nesmíte připustit jakýkoliv "krizový scénář". To by chtělo rozvést, ale je to přes rozsah příspěvku.
Důkladné přeškolení na typ může zabrat i mnohem déle než je minimum v osnově. I na to prosím myslete - je to hlavně pro Vaše zdraví.
Vodítko pro nalezení dobrého instruktora může být odborná zdatnost, vylétanost na více typech, reference ostatních pilotů, jeho vlastní hmotnost (nad 100kg už to jaksi není ono že? Protože pak obvykle létáte přetížené letadlo), instruktora, kterého neuvidíte za barem s alkoholem nejlépe ani večer, instruktora, který není neurotik - to poznáte až když je pozdě anebo z referencí ostatních pilotů a žáků a nezapomeňte ani na instruktora, který tvrdí, že létání ve stresu je to pravé ořechové...
UZPLN - pád po vzletu a imitovaném vysazení motoru
01.05.2021 v 17:16
Václav Pojer
Reakční moment vrtule je tím výraznější, čím menší je rychlost letadla a čím vyšší výkon. Typicky osádka nacvičuje minimální rychlost a když se začne letoun propadat, tak dá plný plyn, potlačení je malé, protože nechtějí ztratit příliš výšky. Letoun výrazně vybočí a pokud je křídlo v režimu na vrcholu poláry, tak nemůže následovat nic jiného než vývrtka. To stejné se stane při prudkém stažení plynu. Všiměte si kolik za poslední roky spadlo letadel s instruktory a nejen u nás. Kyjov patří podle mého názoru do této kategorie nehod.
RE: UZPLN - pád po vzletu a imitovaném vysazení motoru
01.05.2021 v 18:28
Milos
Prudke potlacenie pri lavotocivej vrtuli (z pohladu pilota tociacej sa v smere hodinovych ruciciek ako napr. Rotax, Lycoming, Continental) na plnom vykone vyvola dosledkom gyroskopickeho momentu yaw (vybocenie) DO LAVA, teda ZOSILNI ostane "lavobocive" efekty. Na ich eleminaciu treba pravu nohu. Otazka: staci plna vychylka praveho kormidla v uritych rezimoch aerodynamickymi silami eliminovat konecnu sumu tychto efektov?
V posledních dvou letech jsem lítat se 3 exemplářema pilotů dopravních letadel a prováděl přeškolení na typ aby mohli získat pilota UL.
exemplář jedna "A" pilot aeroklubák co se vypracoval přes plachtaře, PPL,vlekaře atd na vysněnou metu dopravního pilota nebyl žádnej problém,vylučování bočního větru dával levou zadní, nouzáky přesnej odhad a rozpočet,promyšlené manévry, vypnuté motory si užíval letěl bych s ním na dovolenou hned.
exemplář dva "B" mladší kousek výcvik v komerční škole a poté dopravní pilot.Odhady na nouzáky mizérie, zastavený motor panika na palubě poprvé pak už lepší, vylučování bočáku jsem ho učil jak nového žáka za 4 hodiny dvojího jsem ho pustil na solo. Snad takovej člověk neřídí to dopravní letadlo sám proboha.
exemplář devět "X" bývalý vojenský pilot, poté u zahraniční letecké společnosti dopravní pilot. Nebyl schopnej udělat úkony a dát vrtuli na jemno před přistáním opakovaně, nouzáky připomínaly útok kamikaze kdy tlačil na nesmylnou rychlost a následně plochu přelítnul, zastavený motor mě poučoval že se to snad nesmí, nedával to vůbec. Arogantní namyšlenej dohodli jsme se, že půjde o dům dál , že u nás mu letadlo nepůjčíme.
Za mě řídit x tunové dopravní letadlo plné elektroniky která ovlivňuje vlastní řídící plochy letadla a nedovolí pilotovy udělat nějakou hrubou chybu , je úplně jiná od reality lehkého letadla do 600 kg citlivého na každý pohyb ať už z vnějšku nebo zevnitř letadla.
Bristel sice vypadá jako kompaktní letadlo, ale jeho poměrně malá SOP na krátkém rameni vlastnostem mnoho nepřidá, což byla jedna nikoliv jediná změna při certifikaci pod EASA. Hold, že něco vypadá hezky neznamená, že se to bude hezky chovat.
Radim: Bristel sice vypadá jako kompaktní letadlo, ale jeho poměrně malá SOP na krátkém rameni vlastnostem mnoho nepřidá, což byla jedna nikoliv jediná změna při certifikaci pod EASA. Hold, že něco vypadá hezky neznamená, že se to bude hezky chovat.
Replika Piper Cubu, to je, ale úplně jiná kategorie, než Bristel, ne? To je, jako srovnávat 200 s Brigoušem. A to není úplně fér srovnání. Když už, tak třeba Sierra od Tecnamu.
Nechytejte mne hned za slovo, jakou měl jaký typ nehodovou statistiku vážně netuším, ale předpokládám, že 200 na tom bude oproti stabilnímu a pomalému Brigadýrovi o dost hůř. Ale taky toho nalétaly mnohem víc.
Šlo mi o to, že srovnání Pipera Cuba s Bristelem není srovnání letadel stejné kategorie - i když jsou to v daném případě ul. Jak říkám, porovnejme Bristela se Sierrou, Golfem, Sambou, Dynamicem, ale ne s hornoplošníkem potaženým plátnem s cestovní rychlostí 60 uzlů.
A co je na Sierre lepsi nez na Bristellu? Zabrany padu? Citlivost rizeni kridelek, vyskovky nebo pedalu? Nebo nejake stability? Nebo vyvazovani, tizivosti a tak?
Jsem explář typu B a nějak ti nevím Rampo... U prahu 24 na Ruzyni jsem si ještě nikdy nevšiml nějakého buldozeru co by odklízel ty trosky letadel když je bočák.
Dělám si srandu. Většinou při bočáku se kapitán typu A nebo kdyžtak autoland to jistí.
Naprostý souhlas, to, že má někdo na dopravním letadle 12000 neznamená v ULL nic. Ten rozdíl je obrovský, dokonce kamarád, který létá dopravní se občas semnou jde proletět a nechám ho v bezpečné výšce řídit, prý je to něco absolutně jiného a to v turbulenci mi přemlouval ať se vrátíme a necháme na jindy. Je alespoň soudný a v jeho očích mají piloti ULL jeho obdiv. Nemluvě o plachtařích, kde si to také občas vyzkouší a vrtáky jsou pro něho mega adrenalin. Ať Vám to krásně létá a nezapomeňte, že létáme pro radost.
Marku, psal jsem někde, že je Sierra lepší, než xxxx?? Psal jsem, že např. toto letadlo je typově srovnatelné s Bristelem (plechový dolnoplošník s příďovým podvozkem a obdobnými výkony), na rozdíl od plátěného hornoplošníku, předválečné konstrukce, který nabízel pro porovnání s Bristelem Emil.
On je to už takový místní folklór a celkem legrace - piloti výhradně ul si myslí o pilotech větších letadel, že "to neumí", a opačně. Každý, kdo "létá" na počítači ví, že zvládne řídit dopravák, ale ultralightisti zase ví, že dopravní piloti nezvládnou přistát s ultralightem:-). Je to přitom prosté - a vlastně Rampa to dobře popsal - každý stroj je jiný, a každý člověk taky, kdo létá všechno, umí řídit všechno, kdo se sveze na ultralightu 2x za rok, bude třeba hůř přistávat i kdyby to byl pilot migu. Řidič kamionu taky neumí automaticky jezdit na motorce.
Rad by som sa opytal, co myslel vydavatel tejto spravy pod pojmom" pád UL letounu po křídle". Da sa to prelozit do odbornej terminologie ako incipient spin (vyvrtka)?
Zo spravy, aj po jej opakovanom precitani je zrajme, ze vypovede svedkov su diplomaticky povedane minimalne "rozporuplne". Je to druhe simulovane vysadenie motora (kratko po starte) aj nejako poldlozene, povedzme ze niekto pocul akusticky siahnutie plynu, alebo je to cele len dohad?
Na type je mnozstvo LOC (Lost of controll) nehod typu "stall/spin". Tento fakt bol prepierany odbornou verejnostou, nachadza sa aj v niekolkych zahranicnych zaverecnych spravach o nehodach tohto typu (Portugalsko, predbezna Irsko...).
Spravu som cital opakovane v snahe najst substrat, ktorym by mal byt podlozeny pribeh v kapitole 2.4. - Kriticka situacia. Opravte ma prosim, mozno su fakty ktore nie su v sprave, resp. ze som nieco prehliadol, ale ten substrat v sprave je dost chaby.
Ceresnickou na torte je hrubo laicke vyjadrenie, ktorym konci sprava a to o "pade UL po kridle". Mozno to bol sklz az po zem, skor to vyzera na dalsi LOC stall/Spin tohto typu.
P.S. porovnat "statistiku" UL strojov "porovnatelnej kategorie" by bol zasluzny cin.
Každý kdo létal Z-142 ví, co je to pád po křídle. Z-142 padá nakřivo velmi ráda. A taky hezky a rychle vrtá a klade větší nároky na vybírání. Přesto, nebo možná právě proto, je to celkem fajn letadlo na výcvik.
Vámi navrhovaná statistika je úplně k ničemu. Těch parametrů, které do nehodovosti vstupují je veliké množství. Například kolik těch letadel létá, kolik nalétají, jakým způsobem jsou využívány (výcvik, cestování, létání "kolem komína"), jakými piloty (začátečníci, zkušení, rozlétaní, nerozlétaní), zda létají ve škole či v soukromém vlastnictví ...
Tady nemá cenu hledat vinu v letadle. Rozbor jasně ukazuje chybu pilota, respektive instruktora.
Každé letadlo má svá specifika a k tomu je přeškolení, aby se s nimi pilot seznámil. Je třeba, aby si jich byl vědom a bral je při létání v úvahu. Pokud se někomu vlastnosti nějakého letadla nelíbí, nemusí s ním létat. Na výběr je široký výběr jiných strojů. Každému vyhovuje něco jiného. Ne každé letadlo je pro každého. Pro různé účely se hodí různé stroje. Na výcvikové letadlo budu mít jiné požadavky než na letadlo na dlouhé cesty.
Naprostý souhlas s tímto názorem. Létám cca 2 roky na Bristellu, jsem s ním maximálně spokojený a rozhodně nemůžu říct, že by to letadlo bylo jakkoli záludné. Na druhé straně s ním také létám (a stejně tak bych létal i s jakýmkoli jiným typem), abych se pokud možno nedostal do průseru a problémům se snažím vyhýbat. Nelétám za neletového počasí, netahám za to jak za vrata od stodoly, nelétám s ULL akrobacii (akrobacie jsou i zatáčky s velkým náklonem a přetížením). Rozhodně si nemyslím, že za nehody mohou letadla, tedy v absolutní většině případů, jak je ostatně vidět i ze závěrů z vyšetřování, ale téměř vždy lidi, kteří se nesoustředí na pilotáž, něco podcení, dělají co nemají, předvádí se atd atd. Tam je třeba hledat příčinu většiny podobných nehod. Chybí respekt k letadlu, k počasí i k vlastní nedokonalosti. Proto mám největší respekt z pilotního hlediska ne k pilotům aerolinek, kteří mají svoje tisíce hodin víc odseděné, než odlítané, ale k pilotům z leteckých škol a k práškařům. Ti si svoje hodiny opravdu odedřeli od startu po přistání. Vůbec se nedivím, že instruktoři vylézají s letadel psychicky vyčerpaní, protože, když vidím co na letišti žáčci kolikrát dokáží vymyslet ... Tam není moc šance přestat je kontrolovat ani na pár sekund, protože průser většinou přichází velmi rychle a pokud není okamžitá reakce, může už být pozdě. Takže, za mě, instruktoři a práškaři, máte můj maximální respekt. Jirka
RE: RE: RE: KULTURA ZAVERECNYCH SPRAV LETECKYCH NEHOD
08.05.2021 v 7:31
m
Pointa prispevku nebola v tom, ze rozporujem fakt, ze prakticky kazda "Loss of Control In-flight" (LOC-I) je zavinena pilotom ako takym. Totiz na kazdu vyvrtku treba nastavit ovladacie prvky do "pro spin" konfiguracie a toto moze urobil len a len pilot, ero same to nevie. Ero (rep. pre tento pripad lepsie povedane lietajuce zariadenie) to vie do urcitej miery akurat tolerovat, niektore horsie, niektore lepsie. Je to podobne ako povedzme prejazd tej istej zakruty Audi A4 a starou Tatrou 603. V tom prvou pripade ju prejdes bez problemov, v tom druhom sa mozno prevratis, alebo dostanes "smyk". Pre bezpecnost v oboch pripadoch treba mat potrebnu vedomost o tom v com sedis.
Pointa prispevku bola najma o tom, ako su spracovane spravy, napriklad ta z Portugalska (CS-USX z 9. Juna 2019), a treba ich zacat citat od konca.
P.s. zaujimavou zrejme bude ta o G-OJCS z 13 juna 2019. Tam su zatial vonku 2 predbezne.
