Dne 12. 9. 2023 ÚZPLN obdržel oznámení o letecké nehodě motorového padákového kluzáku PAV 2 na ploše SLZ MÍSTEK. Pilot plánoval provedení rekreačního letu do prostoru pod Lysou horou. Ke vzletu využil cca polovinu RWY 16 LKMIST a po odpoutání stoupal ve směru dráhy do výšky cca 25 m nad terénem. Po přelétnutí jižního okraje plochy SLZ přešel MPK do pravé strmé spirály. Motorová tříkolka narazila předním kolem do země a vrchlík PK dopadl na vrcholky náletových křovin. Pilot i přes včasnou odbornou resuscitaci na místě nehody mnohačetným zraněním podlehl. MPK byl poškozen ve velkém rozsahu.
První vzlet přerušil technický problém
Pilot se na let připravoval ve společnosti dalších dvou pilotů, kteří měli letět s ním. Po provedené předletové přípravě se pokusil o první vzlet, který ale přerušil zřejmě pro nedostatečný motorový výkon. Z motoru následně odstranil filtr sání a po vzletu jednoho z kolegů se vydal na opravný pokus.
Průběh kritického letu popsal očitý svědek-pilot s 20letou praxí s létáním na PK a 7letou praxí s létáním na MPK. Byl od místa nehody vzdálen cca 250 m a ve své výpovědi doslova uvedl: „(Jméno pilota) teda odstartoval a všechno bylo v pořádku. Letěl taky směrem na Lysou horu, to jsme měli v plánu všichni tři, že poletíme tímto směrem. Po startu (jméno pilota) nabral výšku tak, jak se má, úplně všechno bylo v nejlepším pořádku. Poté vystoupal asi 25 metrů, letěl pořád rovně a z ničeho nic se mu tříkolka propadla směrem doprava a kolmo dolů. Já to nechápu, co se stalo. Padák byl pořád nafouklý, tak nevím, proč spadl. Jediné, co tam mohlo být, tak nějaký vzdušný vír, ale tomu nevěřím. Ten den bylo bezvětří, žádná termika nebyla. Opravdu bylo parádní počasí na létání. Nejlepší, jaké letos bylo. Fakt nechápu, co se stalo.“ Po dopadu MPK na zem se rozběhl k místu nehody a pokoušel se vyprostit pilota z trosek MPK.
Z analýzy 25 sekund videozáznamu (nízké kvality) z kamery jednoho ze svědků je zřejmé, že po 13 vteřinách trvajícím rozjezdu došlo k odpoutání MPK s následným 8 sekundovým stoupáním ve směru RWY 16 LKMIST. Ve výšce cca 25 m nad terénem přešel MPK do pravé ostré spirály. MPK změnil směr o cca 180° a po 4 vteřinách narazil do země.
Na videozáznamu zachycená poloha pilotových paží nasvědčuje nesprávné manipulaci s řidičkami PK ve fázi vzletu.
Pilot a kluzák
Pilotem byl 60 muž, který měl sice kvalifikaci pro pilota kluzáku, ovšem ne na stroje s motorem (MPK). Po zakoupení kluzáku zahájil výcvik pro zisk kvalifikace MPK, po úmrtí instruktora ale výcvik přerušil a dál pokračoval jako samouk. V době nehody tak nevlastnil ani příslušné oprávnění, ani neměl příslušnou zdravotní způsobilost pro daný typ SLZ.
Havarovaný MPG PAV 2 (reg. OK-IGB 45) byl složen z tříkolého podvozku s pohonnou jednotkou a padákového kluzáku. Jednalo se o dvacet let starou stavebnici, která za roky prošla několikrát výměnou pohonné jednotky. V době nehody byla osazena blíže neurčeným typem motoru Rotax.
V době nehody měl stroj již několik let propadlý technický průkaz. Poslední kontrola provedená 27. února 2017 při náletu 530 hodin prodloužila platnost pouze o dva roky. Navíc na něm nebylo sjednáno pojištění.
Vyšetřování nehody
Vyšetřovatelé ohledali trosky dvakrát, nejprve na místě nehody společně s Policií ČR a následně v hangáru ÚZPLN.
Padákový kluzák byl poškozen po nehodě. Horní i spodní potah vrchlíku byly v celé ploše celistvé, jednotlivé kanály byly čisté a nepoškozené. Levá řídící šňůra, vnější nosná šňůra
„D“ a prostřední nosná šňůra „A“ byly přetrženy. Větvení šňůr (galerie) na pravé straně a vnitřní řídící šňůra byly poškozeny. Oba popruhy (volné konce) byly bez závad. Trimy na obou stranách byly nastaveny na velký úhel nastavení vrchlíku.
Kovová konstrukce tříkolového podvozku byla vyrobena z profilů a trubek z nerezové oceli. Šlo o nerozebíratelný komplet, který se skládal z nosného rámu, motoru s třílistou pravotočivou tlačnou celokompozitovou vrtulí, plastové palivové nádrže o objemu cca 10 litrů, ocelového ochranného rámu vrtule s plastovým výpletem a sedačky s tříbodovými poutacími popruhy.
Trubková konstrukce rámu podvozku byla zdeformována na přední straně. Vidlice příďového podvozku se ulomila i s kolem, které bylo kompletně zničené. Ochranný ocelový rám vrtule nebyl významně poškozen. Na jedné axiální trubce na levé straně ochranného rámu byl patrný otěr kovového předmětu černé barvy. Sedačka MPK byla tvarově poškozena v oblasti sedáku ohnutými trubkami příďového podvozku. Kovová konstrukce hlavního podvozku nebyla poškozena. Tuhost konstrukce byla v místech uchycení osy hlavního podvozku zesílena textilními upínacími popruhy. Rukojeť ovládání přípusti paliva byla funkční, uzpůsobena pro ovládání levou rukou.
Motor typu ROTAX, řadový dvouválcový dvoutaktní vzduchem chlazený, byl v dobrém stavu, bez zjevného vnějšího poškození. Motorem šlo volně protočit. Karburátor volně visel na bowdenu plynu. Gumová příruba karburátoru byla přetržena. Guma byla znehodnocena, plná trhlin. Na tělese tlumiče výfuku chyběl ocelový nástavec tlumiče výfuku – dotlumovač výfuku. Vnitřní prostor spojovací výfukové roury na tlumiči výfuku byl kontaminován spalinami v obvyklé míře jako při provozu s dotlumovačem. Třílistá vrtule typu HELIX o průměru 130 cm byla zničená. Jeden list byl utržen u kořene při nárazu MPK do země při následném kontaktu s výpletem ochranného rámu vrtule. Na listu byly patrné spáleniny od výpletu. Druhý byl cca v polovině své délky nalomen. Třetí list zůstal celistvý. U jeho kořene byly patrné rýhy způsobené ostrou hranou kovového předmětu. Na motoru chyběl dotlumovač, který na místě nehody nalezen nebyl. Právě on přitom zřejmě stál za příčinou nehody.
Příliš velká hmotnost
Vyšetřovatelé při výpočtu vzletové hmotnosti přišli na to, že pilot výrazně překročil výrobcem určenou MTOW 147 kg. Po zvážení trosek a započtením hmotnosti pilota (určena pitvou) došli k závěru, že celková hmotnost stroje byla bezmála 195 kg, tedy o téměř 48 kg více než bylo dovoleno.
Pitevní zpráva jako příčinu úmrtí uvádí krvácivý šok při polytraumatu (mnohočetném poranění organů). Již zmíněný svědek, který sledoval vzlet, se okamžitě snažil o vyproštění pilota, který podle něj byl po nárazu stále naživu. „Když jsem přiběhl na místo, tak (jméno pilota) byl stále v té tříkolce, byl stále připoutaný těmi tříbodovými pásy. Jak ta tříkolka ležela to nevím, ale vím, že jsem musel nejdříve oddělat ty dvě karabiny od toho padáku, jelikož ten padák byl do toho blbě zamotaný. K (jméno pilota) se nedalo dostat přes ty šňůry od padáku. Jak jsem oddělal ten padák, tak (jméno pilota) nemluvil, ale dýchal a bylo vidět, jak má nějak zlomenou ruku. Ještě si pamatuju, že jsem tu tříkolku držel narovno, aby byl (jméno pilota) v rovině, aby se mu nevyvracela hlava.“ Přivolaní záchranáři se pilota snažili resuscitovat, jejich snahy ale byly marné.
Pitvou byly u pilota zjištěny chronické chorobné změny, především kardiovaskulárního aparátu. Toxikologická zkouška moči sice prokázala stopy léku na léčbu srdce a vysokého tlaku, nebyla však zjištěna akutně probíhající onemocnění, která by se mohla na příčině nehody spolupodílet. Přítomnost návykových látek byla vyloučena.
Závěry
Příčinou nehody bylo pravděpodobně uvolnění nezajištěného prvku výfukové soustavy (dotlumovače), jeho pádu do vrtule a následnému odmrštění ve směru letu. Dotlumovač prolétl levou horní částí ochranného rámu vrtule, kde zanechal otěrovou stopu. Dále došlo k jeho kontaktu se šňůrami vrchlíku v blízkosti levých volných konců. Při tom došlo k přetržení levé řídící šňůry, levé vnější nosné šňůry „D“ a prostřední nosné šňůry „A“. Tím došlo k tomu, že cca 12 komor vrchlíku bylo deformováno a zásadně se změnila jeho geometrie. PK se tak stal prakticky neřiditelným.
Při ohledání na místě letecké nehody a následném technickém ohledání trosek MPK bylo zjištěno, že spolupůsobící příčinou nehody byla technická závada, související se zanedbanou údržbou. Dotlumovač výfuku nebyl zajištěn proti uvolnění v souladu s platným technickým předpisem. K uvolnění uchycení dotlumovače muselo docházet postupně. Při odpovídajících předletových kontrolách by byla závada včas odhalena.
Pilot byl cca 8 let držitelem pilotního průkazu PL, ale nebyl způsobilý provádět lety s MPK. Létal na vlastním SLZ, ale jeho celkový nálet se nepodařilo komisi dohledat. Při kritickém letu byl PK přetížen a v důsledku toho měl změněny letové vlastnosti. PK byl plně zatrimován (ve smyslu do pomala). Pilot po celou dobu vzletu neúměrně brzdil MPK až do nehody. Na zjevnou deformaci vrchlíku pilot nereagoval, což potvrzuje skutečnost, že měl obě řidičky stažené až do nárazu do země. Toto svědčí o absenci základních pilotních dovedností, které se získávají při výcviku pilota MPK vedeného instruktorem.
Zdroj: ÚZPLN
