Dne 12. září 2023 došlo k tragické letecké nehodě ultralehkého letounu EV-97 Eurostar SL poblíž letiště Hořovice (LKHV). Na palubě se nacházel pilot-žák s instruktorem, kteří prováděli výcvikový let po okruhu. Po letmém přistání na dráze RWY 24 letoun pokračoval ve stoupání. Ve výšce přibližně 50 metrů nad zemí letoun přestal stoupat a zahájil pravou zatáčku o 180°. Při tomto manévru se letoun dostal do pravé vývrtky a po necelé jedné otočce narazil do rozestavěného zahradního domku na okraji obce Tlustice.
Náraz letoun zcela zničil a způsobil škody na majetku třetí osoby. Navzdory rychlé odborné pomoci obě osoby na palubě podlehly vážným zraněním. Vyšetřování příčin nehody bylo zahájeno inspektory ÚZPLN ve spolupráci s Policií ČR.
Průběh letu
Instruktor s pilotem-žákem zahájili výcvikový let zaměřený pravděpodobně na cvičení letů po okruhu s letmým přistáním a vzletem. Po kontrole letounu odstartovali v 6:30 z dráhy 06 letiště Hořovice. V první zatáčce provedli manévr o 180° a následně provedli letmé přistání na dráhu 24. Poté pokračovali v letech po pravém okruhu této dráhy, přičemž celkem uskutečnili tři tréninkové okruhy s letmým přistáním a vzletem.
Kritický let
Během třetího okruhu posádka prodloužila trasu letu přibližně 5 km na východ od prahu dráhy RWY 24. Poté manévrovala podél prodloužené osy dráhy a přiblížila se k RWY 24, kde provedla letmé přistání. Následně letoun pokračoval ve vzletu a mírně stoupal v kurzu 241°.
V místě, kde se silnice spojující Tlustice a Hořovice kříží se západní částí dráhy využívanou pro pojíždění, letoun ve výšce 1 342 ft přestal stoupat a zahájil pravou zatáčku. Během tohoto manévru postupně ztrácel rychlost i výšku. Po dosažení kurzu 335° a výšky 1 308 ft letoun náhle spadl po křídle a přešel do pravé vývrtky. Po jedné otočce v čase 06:59:50 narazil pod strmým úhlem do rozestavěného zahradního domku na pozemku rodinného domu na jižním okraji obce Tlustice.
Dle svědků pilotů na letišti v Hořovicích bylo slyšet vynechávání motoru, avšak ne úplné vysazení, právě po vzletu ve výšce kolem 50 metrů. Dle jejich slov pak byla nesmyslně zahájena zatáčka o 180 stupňů zpět k letišti, avšak kvůli vysazování motoru a poklesu rychlosti letoun přišel o vztlak a přešel do vývrtky, kdy v této vývrtce se zřítil.
Osoby na palubě
Na levém sedadle pilotoval pilot-žák, muž, ve věku 35 let, který zahájil svůj letecký výcvik v dubnu 2023 seznamovacím letem na typu SKYLEADER GP ONE. Od června pak pokračoval v leteckém výcviku a letových úloh dle osnovy pilota UL letounu UL 3 LAA ČR. Poslední zápis v osobním listu žáka byl ze dne 17. 8. 2023 a poslední létanou úlohou bylo cvičení na nácvik nouzových přistání. Celkový jeho nálet činil 12 hodin a 40 minut a 104 letů s UL letounem SKYLEADER GP ONE. Od 18. 8. 2023 až do osudového letu tento pilot-žák prováděl výcvik na předmětném letounu EV-97 EUROSTAR SL. Dle záznamů nalétal na tomto letounu 2 hodiny a 59 minut. Výcvik na těchto dvou typech letounů prováděl se dvěma instruktory.
Na pravém sedadle seděl pilot-instruktor, muž, ve věku 48 let. Byl držitelem platného osvědčení zdravotní způsobilosti 2. třídy bez omezení a vlastnil platný pilotní průkaz LAA ČR. Dále měl platné kvalifikace pilot, instruktor, řízené lety VFR, vysazovač, zkušební pilot. Tento instruktor měl s létáním zkušenosti od roku 1994 a instruktorem ULL byl od roku 2016. Podle záznamů měl nalétáno celkem přes 2400 letových hodin a přes 8300 letů. Jako instruktor nalétal 1427 hodin. Na letounu EV-97 EUROSTAR SL měl pak tento instruktor nalétáno téměř 146 hodin. Dále byl držitelem průkazu PPL (A) a to od roku 2018, s platnou kvalifikací SEP, kdy na letounech nalétal cca 56 hodin. Dále byl platným držitelem průkazu parašutisty, a to od roku 2014.
Podle záznamů z osobního listu žáka spolu létali častěji a dobře se znali. V osobním listu žáka pak nebyl vyplněn záznam o teoretickém výcviku a zkoušce. Zároveň zde chybělo potvrzení o zdravotní způsobilosti. Poslední záznam v osobním listu záznamu o praktickém výcviku pilota ULL byl proveden k výcviku ze dne 17. 8. 2023.
Informace o letadle
UL letoun EV-97 EUROSTAR SL je model pro evropskou kategorii ultralehkých letadel s maximální vzletovou hmotností 450 kg, vyráběný českou společností Evektor – Aerotechnik, a. s., Kunovice. Jedná se o dvoumístný, jednomotorový, samonosný dolnoplošník, určený k výcviku a rekreačnímu létání. Motor je vybaven motorem Rotax 912 ULS. Havarovaný letoun imatrikulace OK-OUR 03 disponoval celkovým náletem 2588 hodin, měl platné pojištění a byl letově způsobilý. Letoun byl zapsán do rejstříku LAA ČR v roce 2009.
Dne 10. září 2023 pilot provedl nouzové přistání na letišti Bubovice kvůli nepravidelnému chodu motoru, který mohl být způsoben nedostatkem paliva. Na místě byla provedena kontrola karburátorů, motorová zkouška a následně let na letiště Hořovice (LKHV).
O den později byly na LKHV demontovány oba karburátory, při jejichž kontrole byly nalezeny drobné mechanické nečistoty. Bylo vyměněno několik součástek a proveden průplach palivového systému. Po těchto opravách následoval kontrolní let, při kterém motor fungoval, ale jeho chod se pilotovi nezdál plynulý.
Následně byl celý palivový systém znovu propláchnut a byla ověřena funkčnost přisávání vzduchu do nádrže. Poté proběhla desetiminutová motorová zkouška a patnáctiminutový kontrolní let, během něhož byl motor testován v různých režimech. Veškeré zkoušky proběhly bez závad.
V den nehody ultralehkého letounu proběhla série letů po okruhu s letmým přistáním, které trvaly celkem 29 minut. Na místě nehody hasiči z poškozené palivové nádrže zachytili přibližně 20 litrů benzínu.
Rozsah povoleného těžiště letounu je 20 - 34% SAT. U tohoto letounu bylo však vypočítáno prostřednictvím ÚZPLN pouze 19,58 % SAT. Maximální vzletová hmotnost byla překročena o více než 97 kg.
Počasí
Počasí bylo se slabým větrem do 4 kt, skoro jasno až polojasno. Teplota se pohybovala kolem 23 °C. Dohlednost byla nad 10 kilometrů. Počasí poskytovalo tedy téměř ideální letové podmínky.
Ohledání trosek na místě
Ultralehký letoun dopadl na rozestavěnou stavbu malého zděného objektu na pozemku rodinného domu č. p. 270 v obci Tlustice, přibližně 620 metrů západně od vztažného bodu letiště. Trosky letounu byly nalezeny v poloze na břiše, přičemž příď směřovala na jihovýchod. Trup prorazil východní stěnu zahradního domku, deformovaná přední část trupu s motorem a rozbitým překrytem kabiny skončila uvnitř objektu.
Zadní část trupu, včetně ocasních ploch, byla ohnuta směrem nad pilotní kabinu a zlomena v oblasti kýlové plochy. Pilotní kabina byla nárazem zcela zničena. Při vyprošťování těl posádky musely být bezpečnostní pásy přeřezány. V těsné blízkosti trosek byly nalezeny plastové sandály s volnou patou.
Další zjištění
Toxikologické vyšetření u instruktora prokázalo v jeho krvi hladinu alkoholu 0,77 g/kg a v moči 1,15 g/kg. Instruktor byl v době nehody ve fázi odbourávání alkoholu, který pravděpodobně požil před letem. Taková hladina alkoholu v krvi má negativní vliv na senzorické, motorické a kognitivní funkce, což vede k zhoršení schopnosti vykonávat složité úkoly. U pilota může alkohol způsobit zhoršení prostorového a nočního vidění, možnost závratí, zhoršení jemné motoriky rukou a ovlivnění kognitivních funkcí, včetně prodloužení reakčního času a špatného odhadu vzdálenosti.
Z komplexní soudně lékařské expertízy vyplývá, že instruktor byl negativně ovlivněn alkoholem, což mohlo ovlivnit jeho rozhodování během letu, zejména v souvislosti s problémy s pohonnou jednotkou letounu.
Motor Rotax 912 ULS byl po letecké nehodě rozebrán a posouzen v certifikované servisní organizaci, kam byl převezen. Při rozebrání byly zjištěny mechanické poškození karburátorů, která vznikla nárazem letounu do stavby. Palivový, olejový a chladící systém motoru fungovaly bez problémů až do nehody.
V rámci prověrky elektroinstalace a zapalování motoru byla testována spolehlivost zapalovacího systému při různých teplotách. Naměřené hodnoty byly v souladu s provozními normami, přičemž případná porucha zapalování by se projevila snížením výkonu a poklesem otáček, ale motor by i přesto běžel dál.
Vzorky paliva byly odebrány jak z palivové nádrže letounu, tak z barelů, ve kterých majitel skladoval palivo. Po rozboru v akreditované laboratoři bylo zjištěno, že se jednalo o automobilový benzín BA 95. Vzorky paliva však nevyhovovaly normám, protože obsahovaly mechanické nečistoty, i když ostatní parametry byly v pořádku.
Závěry
Pilot-žák měl z hlediska dovednosti omezené pilotní zkušenosti s létáním na typu daného letounu. Nebyl způsobilý k letu kvůli chybějící teoretické průpravě a posudku o zdravotní způsobilosti. Pravděpodobně neprovedl před letem výpočet vzletové hmotnosti a centráže, nebo instruktora neupozornil na významné překročení MTOW. Během letu se pravděpodobně řídil pokyny instruktora. Pilotoval v nevhodné obuvi.
Instruktor měl s létáním mnoholeté zkušenosti, měl platnou zdravotní způsobilost 2. třídy. S požadavky výcvikové osnovy nevedl osobní list žáka. Během letu byly jeho rozpoznávací schopnosti, pozornost a výkonnost negativně ovlivněny vlivem alkoholu. Toleroval vzlet UL letounu s významně překročenou maximální vzletovou hmotností
a centráží mimo povolený rozsah, čímž nedodržel provozní omezení UL letounu. Žákovi toleroval let v nevhodné obuvi. Při závadě motoru během vzletu nepostupoval v souladu s letovou příručkou UL letounu a při vynechávání motoru se rozhodl točit zatáčku o 180 stupňů zpět k letišti. Vlivem nepravidelného chodu motoru však letoun ztrácel rychlost a v kombinaci se zatáčkou zpět k letišti letoun ztratil vztlak, přešel do vývrtky a zřítil se.
Letoun byl způsobilý k letu, měl platné zákonné pojištění, stanovené množství provozních kapalin, prvky řízení byly funkční. Ohledáním nebylo zjištěno nic, co by svědčilo o tom, že příčinou nehody byla technická závada. Vzletová hmotnost o více než 22 % překročila MTOW a centráž byla mimo povolené limity. Vzorky paliva nevyhověly jakostní normě, protože obsahovaly částečky mechanických nečistot. Použité kontaminované palivo pravděpodobně způsobilo, že pohonná jednotka nepracovala v průběhu kritické fáze letu spolehlivě. Motor Rotax 912 ULS, včetně systému zapalování byl podle odborné expertízy bez závad.
Příčina letecké nehody
Příčinou letecké nehody byla chybná reakce alkoholem ovlivněného instruktora na nepravidelný chod motoru a jeho nesprávné rozhodnutí provést nad letištěm, krátce po vzletu zatáčku o 180°. Během takto prováděného manévru s přetíženým UL letounem došlo ke ztrátě rychlosti s následným pádem UL letounu po křídle do vývrtky.
Bezpečnostní doporučení
Na základě zjištěných závažných skutečností šetřením letecké nehody Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod doporučuje Letecké amatérské asociaci ČR doplnit směrnici LA 1 Organizační systém a postupy k zajišťování vymezených činností LAA ČR při správě SLZ, Hlava 4 Kontrolní systém správy LAA ČR, o jednotnou metodiku průběžných kontrol výcviku pilotů SLZ ve střediscích pilotního výcviku.
Zdroj článku: ÚZPLN
