Dne 14. 1. 2023 ÚZPLN obdržel oznámení o letecké nehodě vrtulníku Robinson R 22 BETA II (reg. OK-TOM). Pilot s instruktorem na palubě prováděl výcvikový let pro získání instruktorské kvalifikace na typu. Po příletu nad vybranou plochu a po její kontrole provedla posádka nácvik přistání s imitací nefunkčního ovládání ocasní vrtulky. Pilot uvolnil pedály nožního řízení a instruktor simuloval závadu ocasní vrtulky fixací pedálů nožního řízení. Po úspěšném přistání posádka zvolila stejný postup i při následném vzletu. Dle výpovědi posádky došlo ve fázi rozbíhání ve vzduchovém polštáři k samovolnému roztočení vrtulníku doprava kolem svislé osy. Instruktorovi se ani přes údajně plně vyšlápnutý levý pedál nepodařilo pravou rotaci zastavit. Vrtulník se po nárazu do země převrátil a zůstal ležet na levém boku. Vrtulník byl zničen. Posádka nebyla zraněna.
Průběh letu
Podle výpovědi posádky šlo ten den o třetí výcvikový let. Po provedení předletové přípravy a kontroly se vrtulník vznesl a zamířil na travnatou plochu cca. 1,5 km severozápadně od okraje města Lanžhot, která byla v minulosti využívána jako „práškařská“. Pilot při příletu do prostoru západně od města provedl obhlídku plochy a následně pokračoval do polohy po větru v jižním okruhu pro směr 300°. Přiblížení na přistání a přistání do visu proběhlo bez problémů. Dále pokračoval vzletem v kurzu 300° a dalším jižním okruhem. Posádka v čase 11:35 zahájila nácvik poruchy ovládání ocasní vrtulky. Před druhým přistáním si instruktor převzal ovládání nožního řízení a pilot měl za úkol přistát za použití pouze cyklického a kolektivního řízení. Přistání bylo provedeno bez problémů s mírným přímým dopředným pohybem po zemi v délce cca 1 metr.
Pilot ke kritické fázi letu ve své výpovědi doslova uvedl: „Před druhým přistáním si instruktor převzal ovládání nožního řízení a já jsem měl za úkol přistát za použití pouze cyklického a kolektivního řízení. Přistání bylo provedeno opět bez problémů s mírným přímým dojezdem v délce cca 1 metr. Následně jsme vrtulník při stejném rozdělení ovládacích prvků uvedli do visu. Vrtulník se mírně stočil osou proti větru do směru 270°. Ve výšce cca 1 metr jsem začal mírným pohybem řízení rozbíhat vrtulník v ose dráhy, tedy vzhledem k poloze osy trupu doprava dopředu. V okamžiku vzniku kritické situace byly všechny hodnoty na přístrojích v normě a rychlost pohybu byla odhadem maximálně rychlost chůze. V ten okamžik se vrtulník začal naprosto nekontrolovatelně velkou rychlostí otáčet doprava. Podíval jsem se na instruktora a následně na jeho nohy na nožním řízení, zda příčina není tam. Nebyla. Levá noha byla vyšlápnutá dopředu, ale zcela zjevně bez jakékoli odezvy vrtulníku. V průběhu rotace jsem zaznamenal střídavé zvedání a poklesy přídě a zvětšující se náklony. Nedokážu odhadnout kolik otoček jsme před dopadem na zem udělali, ale odhaduji, že od započetí rotace do dopadu na zem uběhlo maximálně pět vteřin. Cca dvě vteřiny před dopadem, kdy už bylo jasné, že situace nemá řešení, jsem se jen vytočil trupem a levou rukou doprava směrem ke středu kabiny, abych si ochránil levou ruku před poraněním pod vrtulníkem. Dopad byl na levý bok.“ „Po dalším odpoutání do visu a zahájení mírného dopředného vzdušného pojíždění se vrtulník prudce roztočil kolem své svislé osy doprava. Levým pedálem jsem se snažil rotaci zastavit, ale bezúspěšně. Vrtulník udělal cca dvě velmi rychlé rotace kolem svislé osy, během kterých byl neřiditelný, dopadl zadní částí levé ližiny na zem a přepadl na levý bok. Motor se okamžitě zastavil,“ dodal instruktor.
Piloti a stroj
Oba muži jsou zkušenými piloty vrtulníků. Pilot-žák začínal létat už během armádní služby a PPL (H) získal v roce 2 000. V roce 2007 získal i CPL (H) a s typovými certifikacemi na EC 135/635, Bell 427 a R 44 dohromady nalétal 3 671,5 hodiny. Instruktor začínal s létáním mnohem později, až v roce 2012. Postupně ale získal PPL (H), CPL (H) a nakonec i FI (H). Krom R22 vlastní „typovku“ i na R44, Bell 206, Bell 427. Dle záznamů do zmíněné nehody nalétal bezmála 1 500 hodin, z toho téměř 670 jako instruktor. Na R22 nalétal 418 hodin.
Vrtulník byl vyroben v roce 2008 a za tu dobu provedl bezmála 13 tisíc vzletů a nalétal přes 3 000 hodin. Poslední 100hodinová roční prohlídka byla provedena dne 18. 10. 2022 a letadlo bylo považováno za připravené k uvolnění do provozu. Dne 19. 10. 2022 bylo potvrzeno, že byla provedena úplná kontrola letové způsobilosti a letoun bez problémů získal osvědčení o letové způsobilosti. Od této doby vrtulník nalétal 58 h 24 min a provedl 365 vzletů. V den letecké nehody vrtulník nalétal přesně 3 hodiny a provedl 16 vzletů.
Vyšetřování nehody
Jednotlivé významné konstrukční prvky, které se od vrtulníku oddělily při nárazu do země se nacházely v blízkosti trosek. Transmisní hřídel byla nalezena cca 30 m od vrtulníku. Část ocasního nosníku se stabilizačními plochami byla setrvačností odmrštěna do vzdálenosti cca 20 m od vrtulníku. Ocasní vrtulka s koncem ocasního nosníku byla nalezena ve vzdálenosti cca 10 m od vrtulníku.
Prvotní ohledání místa nehody bylo provedeno hlídkou Policie ČR. Vrtulník byl následně přepraven na LKTB a uložen do hangáru provozovatele. Odborné ohledání vrtulníku a kontrola dokumentace byla provedena v místě uložení inspektory ÚZPLN.
Trup vrtulníku
Trup vrtulníku byl poškozen dopadem na zem a převrácením vrtulníku na levý bok. Levé dveře kabiny byly utrženy ze závěsů. Interiér pilotní kabiny nenesl známky poškození. Trubková konstrukce levé zadní části trupu byla značně zdeformovaná nárazem na zem.
Ližinový podvozek vrtulníku byl deformován a byla výrazně změněna geometrie podvozku. Nejvýraznější změna (zvětšení rozchodu) geometrie ližin byla v zadní části ližin. Z toho lze usuzovat, že další kontakt (náraz) po kontaktu listů vyrovnávacího rotoru byl v levém náklonu zadní části levé ližiny podvozku. V zadní části levé ližiny byly stopy po nárazu a zaboření konce ližiny do měkkého povrchu plochy, na které vrtulník havaroval.
(Zdroj: ÚZPLN)
Ocasní nosník
Ocasní nosník s ocasní vrtulkou byl rozlomen na 3 části. Střední ulomená část byla v délce cca 1 m podélně roztržena. Velká část poškození ocasního nosníku byla způsobena rotující zdeformovanou transmisní hřídelí před její úplnou destrukcí. Toto poškození způsobila transmisní hřídel, která se při nárazu listů ocasní vrtulky do země vytrhla z pružných křížových spojek a vlivem kroutícího momentu vylétla ven z ocasního nosníku. Všechny spojky nesly stopy deformace – násilné natažení, některé až o 8 cm.
Ocasní vrtulka
Ocasní vrtulka s koncem ocasního nosníku měla deformačně poškozeny oba listy. Jeden z listů nesl stopy po kontaktu se zemí. Úhlový reduktor byl bez poškození a obsahoval dostatečnou olejovou náplň. Byla zlomená páka ovládající nastavení úhlu náběhu listů ocasní vrtulky a její ovládací táhlo. Lom páky i ovládacího táhla byl křehkého charakteru, to znamená, že vznikl jednorázovým působením značné síly v krátkém časovém okamžiku. Lom páky ovládání vznikl pravděpodobně při nárazu koncové částí ocasního nosníku na zem. K přerušení táhla ovládání došlo při rotaci poškozené transmisní hřídele uvnitř ocasního nosníku před jeho úplnou destrukcí.
Zlomená páka ovládání ocasní vrtulky (Zdroj: ÚZPLN)
Nosný rotor
Nosný rotor měl deformačně poškozeny oba listy. Listy nenesly žádné stopy únavového poškození. Rotorová hlava byla nepoškozená a táhla řízení byla připojena k soupáčím ovládání rotoru.
Motor
Motor vrtulníku včetně pohonného systému nenesl žádné stopy poškození ani úniku provozních kapalin. Systém přenosu výkonu na hřídel nosného rotoru a na transmisní hřídel ocasní vrtulky byl bez stop a známek poškození. Elektrický systém motoru včetně zapalování byl nepoškozený. Vodiče a sběrnice byly nepoškozeny. Ventilátor chlazení byl bez poškození. Při násilném zastavení motoru, při nárazu listů nosného rotoru do překážky došlo v důsledku prudké změny kroutícího momentu k axiálnímu posunu (přeskočení) pohonných řemenů na řemenici pohánějící transmisní hřídel ocasní vrtulky o jednu drážku.
Zkušební let zpochybnil výpovědi
Pro ověření výpovědí pilotů provedli vyšetřovatelé zkušební let za podobných povětrnostních podmínek a celkové hmotnosti stroje.
Při provádění vzletů popsaných ve výpovědích posádky bylo klíčové nastavení pedálů nožního řízení před samotným zahájením vzletu. Při nesprávně předsunutém levém pedálu měl vrtulník již při náznaku odlehčení ještě s ližinami na zemi snahu se otáčet doprava kolem svislé osy a při pokračování pohybu kolektivu směrem nahoru se situace dramaticky zhoršovala. Jen okamžité přerušení vzletu zastavením pohybu páky kolektivu vzhůru zajistilo kontrolu nad ovládáním vrtulníku.
Zkušební let vyvrátil tvrzení posádky, že „po dalším odpoutání do visu a zahájení mírného dopředného vzdušného pojíždění se vrtulník prudce roztočil kolem své svislé osy doprava“, protože jakmile byl vrtulník bezpečně nad zemí ve visu, nebo se pohyboval mírným dopředným pohybem, pracoval motor na maximálním výkonu a pohyb kolektivu směrem vzhůru nebyl již prakticky možný. Účinnost ocasní vrtulky nebyla nijak omezena a odezva na pohyb pedálů nožního řízení byla okamžitá a v žádném případě nedocházelo k nekontrolované rotaci vrtulníku kolem svislé osy.
Závěry
Vyšetřovatelé ve zprávě uvedli, že posádka při nácviku nouzových postupů nepostupovala v souladu s letovou příručkou. Při imitaci závady ovládání ocasní vrtulky během letu se pravděpodobně inspirovala zkušenostmi s prováděním této činnosti na jiných typech vrtulníků. Provádět vzlet s imitovanou poruchou jednoho z prvků řízení vrtulníku nedávalo žádný smysl, a i v případě zdárného provedení by byl tento pokus pro následný výcvik pilotů kontraproduktivní.
Kritická situace nastala ihned po rozhodnutí provést vzlet s imitovanou poruchou ovládání ocasní vrtulky. Při takto provedeném vzletu došlo při pokusu o odpoutání vrtulníku k nežádoucí změně podélného sklonu a podle stop nalezených na místě vzletu a ližinovém podvozku ke kontaktu zadní části levé podvozkové ližiny se zemí. Ližina se zabořila do měkkého povrchu travnaté plochy a další zvedání kolektivu ve snaze odpoutat vrtulník od země bez možnosti adekvátně reagovat zásahem nožního řízení vedlo k jeho roztočení podél svislé osy s následným kontaktem ocasní vzpěry a listu ocasní vrtulky se zemí. Síly, které při tom vznikly, vedly k destrukci transmisní hřídele a pružných křížových (hardy) spojek. Při destrukci transmisní hřídele došlo vlivem setrvačných sil po ulomení od křížových spojek k proražení ocasního nosníku a vymrštění prvků hřídele ven z nosníku. Současně s tím došlo k rozlomení ocasního nosníku na několik částí. Vrtulník se stal neovladatelným a po kontaktu listů nosného rotoru se zemí se převrátil na levý bok a zůstal ležet na místě.
Instruktor se podle vyšetřovatelů při nácviku nouzových postupů neřídil letovou příručkou a přestože byl připraven zasáhnout do řízení, nedokázal v kritické fázi letu nehodě zabránit.
Příčinou letecké nehody tak byl nezvládnutý pokus o vzlet se simulovanou závadou ovládání ocasní vrtulky v rozporu s letovou příručkou.
Bezpečnostní doporučení
S ohledem na možnost vážného zranění posádky při nezvládnutí pilotáže vrtulníku během nácviku nouzových postupů je žádoucí, aby byl let vrtulníku při výše zmíněné činnosti sledován (monitorován) odpovědnou osobou, která by v případě nehody aktivovala letištní záchranné složky nebo složky IZS.
Bezpečnostní doporučení CZ-2024-003
Vzhledem k okolnostem letecké nehody Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod doporučuje provozovateli CZ/ATO - 017 zvážit úpravu provozní příručky doplněním zásady, aby nácviky nouzových postupů byly prováděny na řízených letištích nebo na letištích (plochách SLZ) kde je zajišťována služba poskytující informace o známém provozu.
