„Od prvních dnů motorového létání se piloti učí sledovat okolní provoz a vyhýbat se ostatním letadlům,“ uvedl předseda Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB) Robert L. Sumwalt v souvislosti s vyšetřováním nehody letounů de Havilland Canada DH3-2 a DHC-3 z 13. května 2019. „Tato nehoda jasně ukazuje, proč to nestačí. Naše vyšetřování odhalilo, že tito dva zkušení piloti pravděpodobně nemohli vidět druhé letadlo natolik včas, aby se vyhnuli tragické srážce.“
DHC-2 Beaver, provozovaný společností Mountain Air Service, a DHC-3 Otter, provozovaný společností Taquan Air (oba dva na plovácích), se srazily ve výšce 3 350 stop, asi 13 km severovýchodně od Ketchikanu na Aljašce. Pilot DHC-2 a všichni čtyři cestující zahynuli, pilot DHC-3 utrpěl lehká zranění, devět cestujících bylo vážně zraněno a jeden cestující zemřel. Obě letadla byla obsazena pasažéry zaoceánské turistické lodi The Royal Princess.
Aby vyšetřovatelé lépe porozuměli situaci, která k tragédii vedla, provedli studii rozhledu z kokpitu. Pomocí 3D laserových skenů kokpitů DHC-2 a DHC-3, fotografií pořízených cestujícími a trajektorií letů zaznamenaných avionikou zjistili, že pilot DHC-2 neměl šanci vidět a vyhnout se DHC-3, protože jeho výhled byl zakryt konstrukcí kabiny, pravým křídlem a cestujícím na pravé sedačce. A zároveň minimální relativní pohyb Beavera vůči pozici pilota DHC-3 a zastínění DHC-2 okenním sloupkem po dobu 11 sekund před srážkou znesnadňovalo pilotovi Otteru vidět Beaver. NTSB vytvořila animaci velmi názorně zobrazující celou situaci včetně rekonstrukce výhledu obou pilotů.
Příliš tichý pomocník
Oba dva letouny byly vybaveny technologií ADS-B Out/In, která má zlepšit informovanost pilota o letadlech v blízkém okolí poskytováním informací o poloze ostatních letadel (zeměpisná šířka, délka a nadmořská výška) a rychlosti. Přestože systém nainstalovaný v Otteru zobrazoval letadla v této oblasti, neposkytoval zvuková ani vizuální upozornění, aby varoval před možnou kolizí.
Pilot DHC-3 uvedl, že se díval na přehledový displej asi čtyři minuty před nehodou a nezjistil žádnou hrozbu kolize. Funkce upozornění na provoz, která byla dříve k dispozici v DHC-3, byla deaktivována upgradem vybavení z roku 2015. Pilot Beavera sice používal systém, který poskytoval zvukové a vizuální výstrahy, ale bohužel žádnou takovou výstrahu neobdržel, protože letoun DHC-3 nevysílal informace o nadmořské výšce.
NTSB uvedla, že srážky letadel ve vzduchu (mid-air) představují mezi lety 1982 a 2020 asi 7 % všech fatálních nehod letadel provozovaných dle Part 135, což je více než trojnásobek u všech ostatních letadel.
Požadavky na povinné vybavení anti-kolizními systémy u všech provozovatelů dle Part 135 a provozovatelů vyhlídkových letů v oblastech s hustým provozem byly dvěma ze šesti nových doporučení směrem k Federálnímu leteckému úřadu (FAA). NTSB zopakovala tato bezpečnostní doporučení pro FAA počtvrté za pět let. Další bezpečnostní doporučení apelují spíše na výrobce letových přístrojů a komponent, aby hledali způsoby, jak maximalizovat potenciál zobrazovacího a výstražného zařízení.
Závěrečná zpráva z nehody by měla být k dispozici v průběhu několika týdnů.
