Čtvrteční ráno 20. srpna 2015 střídá parné dny a s teplotami okolo 16 °C přináší krátkodobé ochlazení. Posádky dvou letadel připravující se k výsadkovému letu se domlouvají na stoupání po vzletu do výšky 4 000 metrů se 100metrovým rozestupem mezi letadly. Je krátce po deváté hodině dopolední a 34 parašutistů nastupuje do dvou L-410.
Oba stroje krátce nato startují z letiště v Dubnici nad Váhom (LZDB) a stoupají v těsné blízkosti do výšky k tréninkovému parašutistickému seskoku. Vzadu letící letadlo registrace OM-ODQ se začíná pomalu přibližovat k vedoucímu stroji OM-SAB. V 9:21 si kapitán letounu uvědomuje, že je příliš blízko prvního letounu a prudce potlačuje řízení. Obě L-410 se nachází ve výšce 1 550 metrů, na zabránění srážky je už příliš pozdě.
Oba výsadkové letouny L-410 / Foto LNVÚ
Skupinový let
Stroje letěly ve skupinovém letu, přičemž dispečer na stanovišti FIC komunikoval s velitelem letounu OM-SAB. Obě letadla nesla shodně 17 parašutistů a stoupala v těsné blízkosti do letové hladiny pro seskok. Posádaka letounu OM-SAB se tou dobou potýkala s nesprávným fungováním palubního odpovídače a situaci řešila s letovým řídicím. Z pravé zadní strany se k němu pomalu přibližoval druhý ze strojů, podle závěrů vyšetřování si však zmenšujícího se rozestupu letadel nebyla posádka vedoucího stroje vědoma. Nebezpečnou situaci zjistila teprve ve chvíli, kdy se jejich křídlo střetlo s trupem druhého letadla.
„Při kontaktu pravé křídlo vedoucího letadla nejprve poškodilo roletové dveře letadla OM-ODQ a následně při dalším pohybu došlo také k poškození jeho zadní části ve směru ode dvěří k ocasu letounu tak, že se ocasní část letounu spolu s ocasními plochami odtrhla a letadlo OM-ODQ se stalo neovladatelným,“ popisuje kolizi obou letadel závěrečná zpráva. Nenávratně poničený stroj následně začal padat v ploché vývrtce.
Foto LNVÚ
Jeho ocasní část však ještě předtím odlomila pravé křidélko a poškodila vodorovné ocasní plochy letounu OM-SAB. Následkem toho ztratili piloti nad letounem kontrolu, ten začal klesat k zemi a v konečné fázi se chaoticky otáčel okolo všech tří os.
I přes značné poškození se piloti obou letadel snažili zpomalit rotaci asymetrickým tahem pohonných jednotek a umožnit tak parašutistům ze strojů vyskočit. Vzhledem k poškození letadel však toto úsilí nebylo příliš účinné.
Letadla po srážce dopadla do těžko přístupného terénu poblíž obce Červený Kameň. O nehodě jste si tehdy mohli přečíst na našich stránkách.
Poškození právé vodorovné ocasní plochy OM-SAB způsobené odlomenou ocasní částí OM-ODQ / Foto LNVÚ
Lidský faktor
Již od počátku slovenští vyšetřovatelé vycházeli z hypotézy, že bezprostřední příčinou pádu letadel byla jejich vzájemná kolize během stoupání. Otázkou nicméně zůstávalo, co ji při letu za slunečného počasí se základnou oblačnosti v bezpečné výšce nad oběma letadly zapříčinilo.
„Z výpovědí svědků, výsledků zkoumání trosek a záznamů dokumentace letadla je zřejmé, že technický stav letadel před nehodou a ani v době letu nebyl příčinou vzniku letecké nehody. Všechy motory až do okamžiku letecké nehody vykazovaly normální činnost.“
Po ověření technické způsobilosti strojů se vyšetřovatelé zaměřili na přípravu letu a samotnou posádku. Oba letouny byly certifikované pro maximální vzletovou hmotnost (MTOW) 5 700 kg. Při sečtení prázdné hmotnosti letadla, množství paliva před vzletem, hmotností dvoučlenné posádky, parašutistů a jejich vybavení určili vzletovou hmotnost letounu OM-SAB na 5 848,5 kg a letoun OM-ODQ na 5 828,5 kg. Oba stroje tak podle propočtů překračovaly MTOW o více než 120 kg.
„Při vnější ani při vnitřní prohlídce a stejně tak ani při doplňujících laboratorních odborných vyšetřeních biologických materiálů nebyly zjištěné žádné akutní či chronické chorobné změny, které by mohly negativně ovlivnit pozornost a konání pilotů v době letecké události, případně se podílet na jejich smrti.“ Závěrečná zpráva rovněž vylučuje přitomnost alkoholu a jakýchkoli uklidňujících nebo psychotropních látek v těle pilotů.
Vyloučením nezpůsobilosti letadel či jejich posádek k prováděnému letu se odborníci zaměřili na možné selhání lidského faktoru. Žádné z letadel nebylo vybaveno zapisovačem letových údajů, k vyhodnocení letu tak posloužil navigační přístroj Garmin GPS map 695, radarový záznam pohybu letadel, záznam komunikace řídicího s letounem OM-SAB a kamerový záznam jednoho z parašutistů. Dalším zdrojem informací se pro vyšetřovatele překvapivě stal mobilní telefon kapitána druhého letadla, který na něj průběžně zaznamenával společný let.
Fotografie kapitána OK-ODQ pořízená krátce před srážkou / Foto LNVÚ
Submisivní kopilot
Kapitán letounu OM-ODQ v průběhu stoupání držel v levé ruce mobilní telefon, přičemž není zřejmé, zdali pořizoval videozáznam nebo jednotlivé snímky. V obou případech však vyšetřovatelé mohli pozorovat zmenšující se rozestup mezi oběma letouny. Mimo jiné jim tak poskytnul důkaz o tom, že nevěnoval dostatečnou pozornost řízení letounu a až do osudné chvíle nevnímal blížící se srážku obou letounů.
Známou okolností řady leteckých nehod je přílišná autorita zkušenějšího kapitána a naopak submisivní chování prvního důstojníka. Vyšetřovatelé uvádějí, že „druhý pilot letadla OM-ODQ navzdory tomu, že rozpoznal problém, tak se neodvážil svému zkušenějšímu kolegovi, který se cítil být v pozici vyšší autority, než jaká vyplývala z jeho funkce na palubě, odporovat a ani se nepokusil zasáhnout do řízení, což mělo vliv na vznik nebezpečné situace s následnou srážkou letadel.“ Klíčovou ingrediencí srážky se tak podle závěrečné zprávy stala kombinace zkušeného asertivního kapitána a submisivního kopilota.
Jinými slovy, vyšetřovatelé došli k závěru, že si kopilot byl vědom nebezpečného přiblížení obou letadel, ale neodvážil se zkušenějšího kolegu varovat. Dodejme, že kapitán byl mimo jiné kapitánem Boeingu 737 a jeho celkový nálet činil 10 625 hodin. Celkový nálet prvního důstojníka se vyšetřovatelům zjistit nepodařilo.
Poranění parašutisté
„Manévrování pilota letounu OM-ODQ před srážkou způsobilo v první chvíli vytvoření záporného přetížení, což mělo za následek zvednutí parašutistů ze sedadel směrem ke stropu,“ popisuje okamžiky před srážkou závěrečná zpráva. „Při tomto manévru a následných prudkých rotačních pohybech letadel byli parašutisté vlivem odstředivých sil různých směrů a intenzit poraněni nárazy mezi sebou, případně s částmi interiéru letadla.“
Prudké pohyby a rotace letadla způsobily, že dva parašutisté ztratili následkem nárazu vědomí a nemohli tak vyskočit z útrob druhého letounu. Zbývajících 15 parašutistů se z letounu dokázalo vyprostit. Z prvního letounu OM-SAB vyskočilo všech 17 parašutistů, jednomu z nich se nicméně nepodařilo otevřít padák. V rychlosti 220 km/h dopadnul na zem. Se čtyřmi piloty nešťastných letadel se počet obětí nehody vyšplhal na sedm osob.
Záchranáři v těžko dostupném terénu, kde jeden z letounů dopadnul / Foto Projektn.sk
Nedostatek pozornosti
Všichni piloti měli v době nehody platné potřebné licence a i letadla byla v odpovídajícím technickém stavu. Posádky se před letem dohodly na vzájemné vzdálenosti letadel, kterou však kapitán druhého letounu nedodržel. Kvůli jeho autoritě se ho první důstojník neodvážil varovat před nebezpečnou situací. Překročení MTOW u obou letadel se pravděpoodbně projevilo větší setrvačností při ovládání, nemělo však primární vliv na vznik a letecké nehody.
Jako příčinu nehody tak vyšetřovatelé uvádějí manipulaci s mobilním telefonem v době řízení letounu a přecenění vlastních schopností na straně kapitána druhého letounu.
„Výskok parašutistů byl vzhledem k vážnému poškození obou letadel značně ztížený, jen díky jejich zkušenostem a rozvážnosti nebylo při havárii více obětí,“ zmiňují vyšetřovatelé drobné štěstí v bolestném neštěstí.
