Průběh události
Pilot plánoval let z pražských Letňan (LKLT) přes Mníšek pod Brdy na letiště Plasy (LKPS) a následný návrat do Letňan. Po dopoledním příchodu na letiště v Letňanech zkontroloval příslušné dokumenty letounu a ověřil si jejich platnost. Později provedl vnější prohlídku letounu bez zjištění závad a připravil letoun k zamýšlenému letu. V obou nádržích bylo dostačené množství paliva a stav oleje byl rovněž v normě.
Před spuštěním motoru provedl podle svých slov třikrát nastříknutí paliva vstřikovací pumpou a spuštění motoru proběhlo bez jakýchkoliv problémů. Po komunikaci se stanovištěm AFIS pilot pojížděl na vyčkávací místo pro vzlet z dráhy 23L. Na vyčkávacím ještě počkal několik minut na provozní teplotu oleje, následně provedl motorovou zkoušku a kontrolu magnet. Vše proběhlo v pořádku bez zjištěných závad. Následně pilot vysunul vztlakové klapky do polohy pro vzlet a provedl úkony před vzletem. Po domluvě stanoviště AFIS LKLT s kbelskou věží dostal pilot pokyny pro odlet: po vzletu točit levou zatáčkou přímo na bod ROMEO a přechod na frekvenci 120,880 MHz. Letoun poté vstoupil na dráhu 23L a zahájil vzlet.
Akcelerace letounu a chod motoru se pilotovi jevily jako normální. Při rychlosti 50 kt došlo k odpoutání letounu od letištní dráhy. Během rozletu dosáhl letoun rychlosti cca 60 až 65 kt a přeletěl přibližně 3⁄4 délky dráhy. Dále už letoun neakceleroval a v úseku přechodu z rozletu do stoupání pilot zpozoroval slyšitelně nepravidelný chod motoru. Letoun nebyl schopen akcelerovat ani přes plně otevřenou přípusť. Pilot podle výpovědi pro ÚZPLN v reakci na situaci znovu kontroloval otevření palivového kohoutu a nastavení bohatosti směsi bez zjištění pochybení. Vzhledem k nízké výšce nad terénem a směru vzletu z dráhy 23, kde se po vzletu rozprostírá sídliště Prosek, se pilot rozhodl pro nouzové přistání na malé pole, které leželo mírně vlevo od směru vzletu. Pro nedostatek času nestihl před dosednutím vyhlásit stav nouze.
Pilot přistával při vysunutých vztlakových klapkách (30°) na vršek porostu řepky olejky o výšce cca 1,3 metrů. Letoun dosedl na hlavní podvozek při rychlosti cca 50 kt a po kontaktu příďového podvozku s porostem došlo k prudkému zbrzdění s následným převrácením letounu na záda. Nouzové přistání zachytil v několika fotografiích jeden z očitých svědků nehody.
Závada na motoru?
Všechny prohlídky a motorové zkoušky prokazovaly bezchybný chod motoru a všech systémů. Rozbory provozních kapalin vyloučily závadu vlivem nekvality oleje či paliva. Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na dodávku paliva do motoru, což by odpovídalo logickému vysvětlením nepravidelného chodu motoru a ztráty výkonu. Bylo tedy provedeno několik simulací s různými polohami palivového kohoutu.
Simulace potvrdily, že nejpravděpodobnější příčinou ztráty výkonu motoru bylo neúplné otevření palivového kohoutu. Tři minuty plynulého chodu motoru v režimu do 1 500 otáček za minutu reprezentovalo pojíždění, vyčkávání u dráhy a provádění úkonů před vzletem. Po nastavení maximálního výkonu a uplynutí intervalu 25 sekund, jež reprezentovalo vzlet, následoval výrazný pokles otáček doprovázený tarokováním motoru. Při dalších opakováních simulace bylo zjištěno, že doba chodu motoru na maximálním výkonu je významně závislá na poloze, resp. mezipoloze páky palivového kohoutu.
Rovněž byl proveden test ochuzení palivové směsi o čtyři otočky rukojeti bohatosti směsi, avšak při simulovaném vzletu nemělo ochuzení žádný nápadný vliv na výkon a chod motoru.
Závěry z vyšetřování letecké nehody
- Ze závěrů vyšetřování vyplývá, že pilot byl pro let odborně i zdravotně způsobilý a s typem C-152 měl dostatečné zkušenosti.
- Dokumentace letounu byla platná včetně pojištění.
- Cessna byla až do okamžiku letecké nehody bez závad a letuschopná.
- Provozní kapaliny naplněné v letounu splňovaly druhem, kvalitou a čistotou požadavky norem a byly naplněny v dostatečném množství pro účel zamýšleného letu.
- Dle vykonaných zkoušek lze konstatovat, že technický stav motoru a jeho příslušenství, včetně palivového a elektrického systému neměly vliv na vznik letecké nehody.
- Stejného projevu motoru jako při osudném letu došlo při zkoušce chodu motoru s přivřeným palivovým kohoutem.
„Příčinou letecké nehody byla ztráta výkonu motoru při vzletu, způsobená nedostatečným množstvím dodávaného paliva do motoru, pravděpodobně v důsledku nedostatečně otevřeného palivového kohoutu,“ uzavírá zpráva ÚZPLN.
Co z toho plyne za poučení?
Dle vyšetřovatelů pilot vypověděl, že „od spouštění motoru až do okamžiku zahájení vzletu celkem třikrát fyzicky kontroloval polohu palivového kohoutu. Při této činnosti pravděpodobně došlo k přivření palivového kohoutu a tím došlo ke snížení dodávky paliva do motoru.“
Je pochopitelně velice důležité při fyzickém ověření polohy některého z ovládacích prvků tuto polohu nedopatřením nezměnit, ale ještě důležitější je - pokud je to možné - i vizuálně ověřit, že náš „kontrolní“ dotyk neměl tyto nežádoucí účinky.
Reakci pilota na nastalou situaci však nelze hodnotit jinak než jako výbornou; při poklesu výkonu motorou po vzletu, v malé výšce a nízké rychlosti, je přistání „před sebe“ prakticky jediným správným řešením. Své dílo zde bohužel vykonal charakter porostu. Jemu jsme věnovali článek Piloti vs. řepka aneb proč nesedat do žlutého, vydaný před dvěma lety právě v reakci na dnes rozebíranou leteckou nehodou.