Rozbory ÚZPLN: Poslední autorotace

25.03.2017 14 příspěvků Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Vrtulníky jsou tak ošklivé, že je země sama odpuzuje, praví známá hláška, kterou jsou sem tam častováni piloti helikoptér. Bohužel, neplatí to se 100% jistotou, a humor pak musí stranou…

Rozbory ÚZPLN: Poslední autorotace
Rozbory ÚZPLN: Poslední autorotace (Zdroj: Aeroweb.cz)

Bleskový konec

Šestnáctý srpnový den roku 2016 byl pro létání jako dělaný. Polojasná obloha, skvělá dohlednost a teplota okolo 20 °C. Pro vrtulník Robinson R-44 Raven I registrační značky OK-GES to byl bohužel poslední den existence a stejně tak pro dva piloty na jeho palubě. Co se onoho dne nedaleko letiště v Plasích (LKPS) stalo, před pár dny rozkryl Ústav pro zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN).

Pětapadesátiletý letový instruktor, jinak také pilot Letecké záchranné služby s bezmála 6 200 hodinami nalétanými na vrtulnících řady typů a rovněž držitel průkazu CPL pro letouny, toho dne dopoledne přeškoloval v Plasích dva piloty na typ Robinson R-44. Odpoledne se pak na letiště dostavil další žák, aby spolu s instruktorem provedl kondiční let. Oba muži se s vrtulníkem OK-GES vznesli ve čtvrt na čtyři a následně provedli dva lety po okruhu.

Krátce před půl čtvrtou vrtulník vzlétl potřetí, znovu prováděl let po okruhu při současném stoupání do výšky 2 700 stop nad mořem až do polohy na prodlouženém finále dráhy 03. V ten moment se v uších svědků poblíž ozvala děsivá rána. „Když jsem šel k motorce, tak jsem slyšel takový divný zvuk vrtulníku, tak jsem se hned podíval nahoru. Na obloze, ve výšce asi 300 m nad zemí, jsem viděl vrtulník, který už se rozpadal, byl nakloněn na pravý bok z mého pohledu. Když jsem se na něj díval, byl ke mně natočený zadní částí, měl zlomený ocas a stabilizační rotor byl zlomený směrem nahoru a v současné chvíli byl i utržený jeden list hlavního rotoru,“ vylíčil vyšetřovatelům první svědek.

Podobnou scénu popsal i druhý svědek nehody: „Najednou jsem uslyšel dvě tupé rány krátce po sobě a hned jsem se ohlédl nahoru. Bylo mi jasné, že to bylo z toho vrtulníku, ale viděl jsem už jen padat jen pouze ten kokpit, menší trosky a papíry. Rozpad vrtulníku jsem přímo neviděl, slyšel jsem dopad vrtulníku na zem.“

„Vrtulník byl hodně hlasitý a najednou bylo ticho asi na vteřinu a potom se ozvaly dvě tupé rány za sebou. Vrtulník jsme měly mezi stromy, a tak jsme na něj neměly úplně přímý pohled, ale vzhledem k tomu, že jsme ho s malou sledovaly, tak jsem přesně věděla, kde je. Když jsem slyšela ty rány, tak jsem se podívala mezi stromy a uviděla jsem, že se vrtulník zlomil,“ popsala svůj zážitek vyšetřovatelům třetí svědkyně, která se s dcerou procházela nedaleko. Podobný zážitek zprostředkovali další čtyři lidé.

Vrtulník se při pádu rozpadl na několik částí. Přivolaní záchranáři již posádce v troskách kabiny bohužel nedokázali pomoct.


Foto ÚZPLN

Rozpad za letu

Vyšetřovatelé se pustili do náročné práce a brzy zjistili řadu informací, které pomohly na průběh minut před tragédií vrhnout trochu světla.

Zejména výpověď třetí svědkyně naznačila, že se vrtulník v posledních momentech letu nejspíš potýkal se ztrátou výkonu. Důležité bylo i sdělení osoby blízké pilotovi, podle které si pilot „nebyl ještě jistý, stále si nevěřil v té autorotaci, takže se právě domluvil s instruktory, se kterými ji nacvičoval“. I další pilotova blízká osoba uvedla, že měl pilot s instruktorem nacvičovat autorotaci, byť to nemohla potvrdit pro daný den nehody. Vzhledem k tomu, že ani technická expertíza motoru havarovaného stroje nepoukázala na možnou příčinu ztráty výkonu a v nádržích vrtulníku bylo prokazatelně spotřebovatelné palivo, vyšetřovatelé dále pracovali s hypotézou, že se posádka Robinsonu před nehodou věnovala nácviku autorotace.

Z dalších výpovědí, stejně jako z ohledání nalezených trosek, vyplynulo, že konstrukce vrtulníku byla významně poškozena již ve vzduchu. „Jeden list nosného rotoru ležel na zemi a byl spojen s rotorovou hlavou a nebyl významně poškozen. Druhý list nosného rotoru se v důsledku průniku pilotní kabinou dvakrát zlomil a jeho části byly postupně nalezeny. Jednotlivé významné konstrukční prvky, které se od vrtulníku oddělily už za letu, se od místa dopadu nacházely jihovýchodně. Nejdále od vraku, ve vzdálenosti cca 185 m, ležel ulomený konec listu nosného rotoru. Další významná část tohoto listu byla zapíchnuta v zemi ve vzdálenosti cca 160 m od vraku. Ještě blíže k vraku, ve vzdálenosti cca 95 m, se nacházel ulomený ocasní nosník, od kterého se při pádu na zem oddělil nepoškozený horizontální a vertikální stabilizátor a nepoškozená ocasní vrtulka. Nejblíže vraku, ve vzdálenosti cca 50 m, se nacházela odseknutá levá část kabiny vrtulníku. Drobné úlomky plexiskla se nacházely v prostoru mezi listem nosného rotoru a ocasním nosníkem. Severozápadně od prodloužené osy dráhy leželo velké množství papírové dokumentace,“ popisuje nález trosek závěrečná zpráva.


Foto ÚZPLN

Cílem následné analýzy, kterou prováděl Výzkumný a zkušební letecký ústav (VZLÚ), bylo odborné posouzení stavu trosek. „Z mikroskopického hlediska vykazovaly všechny zkoumané lomové plochy charakter statického tvárného porušení bez jakýchkoliv znaků únavového porušení. Na žádné z lomových ploch nebyly pozorovány žádné materiálové vady ani korozní produkty,“ hodnotil VZLÚ stav částí kolem nosného rotoru. „K ulomení ocasního nosníku došlo pravděpodobně působením odstředivé síly od zachovaného rotorového listu,“ soudí dále ústav.

Chyba pilota či instruktora?

Vyšetřovatelé tak na základě všech zjištění dospěli k následujícímu pravděpodobnému průběhu událostí: „Vrtulník se nacházel na prodloužené ose RWY 03 LKPS ve vzdálenosti cca 1 400 m před prahovými značkami a na výšce cca 400 m AGL. Dále komise pracovala s hypotézou, že instruktor provedl odpočítání TŘI – DVA – JEDNA – TEĎ a stáhnul přípusť ovládání plynu doprava. Této situaci by odpovídaly i vjemy svědků, kteří uváděli, že motor vrtulníku ztichnul. Pilot na simulované vysazení motoru pravděpodobně reagoval rychlým přesunem páky kolektivního řízení do spodní polohy a z logiky věci lze odvodit, že instruktorova levá ruka zůstala po manipulaci s plynem na páce kolektivu a instruktor se přesvědčil, že je na spodním dorazu.

Pilot na změnu reakčního momentu reagoval vyšlápnutím pravého pedálu, čímž udržel vrtulník v požadovaném směru, ale na pokles přídě včas nezareagoval mírným přitažením páky cyklického řízení. Mohlo se dokonce stát, že při pohybu kolektivem až do krajní polohy mohl nechtěně páku cyklického řízení mírně potlačit. Tímto nejenže došlo k nepřirozené změně podélného sklonu vrtulníku, ale zvětšovala se i dopředná rychlost. Pilot ve snaze co nejrychleji upravit rychlost na požadovanou, razantně přitáhnul páku cyklického řízení k sobě a tím se otáčky nosného rotoru dostaly nad povolených 108 %.

V tento okamžik instruktor pravděpodobně upozornil pilota na extrémně vysoké otáčky nosného rotoru a ten ve snaze chybu rychle napravit, okamžitě reagoval neadekvátním přizvednutím páky kolektivního řízení. Instruktor takto nepřiměřenou reakci nepředpokládal, proto na ní nebyl připraven a pohyb páky kolektivního řízení směrem nahoru včas nekorigoval. Nepřiměřené zatížení nosného rotoru mělo za následek okamžitou ztrátu otáček nosného rotoru s poklesem pod minimálních 90 % až na 80 % kritických a okamžitou ztrátou vztlaku na listech nosného rotoru.

Instruktor tuto kritickou situaci pravděpodobně následně řešil opětovným snížením páky kolektivního řízení do krajní spodní polohy. Zároveň muselo dojít k prudkému potlačení páky cyklického řízení, protože vrtulník byl po předešlém přitažení páky cyklického řízení dosti natažen, ale nárůst otáček se nedostavil. Tento postup nejenže nepřinesl požadované zvýšení otáček nosného rotoru, ale mohl se spolupodílet na tom, že došlo vychýlením roviny rotorového disku k nárazu a následného průniku listu nosného rotoru právě do kabiny, a ne do jiné části vrtulníku.

Náraz listu nosného rotoru do kabiny byl doprovázen zvukovým efektem, který svědkové označili jako první ránu. Jako druhá následovala rána, kterou lze spojit s ulomením ocasního nosníku v důsledku kmitání trupu při otáčení zbylého listu nosného rotoru. Takto poškozený vrtulník se stal neovladatelný. Následoval nekontrolovatelný pád trosek vrtulníku po strmé zakřivené trajektorii s dopadem na levý bok.“

„Příčinou letecké nehody byl neadekvátní zásah do řízení při přechodu do cvičné autorotace. V důsledku toho došlo ke ztrátě otáček nosného rotoru, která způsobila ztrátu vztlaku na listech nosného rotoru a to, že jeden z listů narazil do kabiny vrtulníku,“ uzavírá zpráva ÚZPLN.


Foto ÚZPLN

Snad více než jindy se však tento závěr ÚZPLN setkal v odborných kruzích se znatelnou vlnou kritiky. Zatímco někteří se podivují nad podrobností popisu kritických chvil letu a považují jej za soubor nepodložených domněnek vyšetřovatelů, jiní upozorňují především na samotnou technickou neproveditelnost situace, kdy se list hlavního rotujícího rotoru dostane do prostoru pilotní kabiny tak, jak to vyšetřovatelé popsali v závěrečné zprávě.

„Nezdá se mi pravděpodobné, že by se list hlavního rotoru u Robinsonu R-44 dokázal v rotaci vychýlit natolik, aby se dostal poblíž prostoru pilotní kabiny. Spíše se mi zdá, že mohlo jít v prvním kroku o technickou příčinu. Konkrétně bych uvažoval o prasklině listu, která se u tohoto typu občas objevuje,“ sdělil na dotaz Aerowebu telefonicky pilot, který si nepřál být jmenován, s poukazem na několik událostí zdokumentovaných zejména na australském kontinentu.

Bohužel, dobrat se jasných odpovědí na to, co se 16. srpna skutečně stalo, je dnes patrně nemožné…

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na webu ÚZPLN!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

"Mlčeti zlato"

25.03.2017 v 13:03 Petr

Zpráva je neuvěřitelný blábol. Tři příklady: 1)Instruktor (FI) při překročení otáček neupozorňuje studenta na překročení limitu. FI musí překročení zabránit a když to z nějakého důvodu nestihne tak to udělá co nejdříve (okamžitě!), tudíž nečeká na reakci studenta. Přetočení rotoru totiž znamená následný zásah údržby. 2)Ztráta otáček z nad limitních do katastrofických vyžaduje tak mohutný zásah do kolektivu, že by FI s rukou na kolektivu musel být nejspíš v bezvědomí aby nezasáhl včas. 3)Pokud otáčky spadnou až ke kritickým, potlačení cykliky je to poslední, co by FI udělal (jedno jak moc byl vrtulník před tím "natažený). Potlačení cykliky by mu totiž otáčky srazilo ještě níž spolehlivě. I kdyby měl vrtulník klesnou s rychlostí na nulu, tak je přitažení cykliky (spolu s kolektivem na podlaze) nejrychlejší způsob jak zachránit otáčky a sobě život. Hypotéza popsaná ve zprávě je pro mě naprosto neuvěřitelný sled nepravděpodobných událostí a připomíná mi to osvědčené rčení "mlčeti zlato"...

Odpovědět

List kabinou

25.03.2017 v 19:34 Tonda

Muze mi nekdo kdo leta helikoptery vysvetlit jak je mozne aby u R44 prosel list rotoru kabinou? Kdyz se divam na fotku R44 tak mi to hlava nebere jak se ten list musi ohnout aby vykonal takovy pohyb a prosel tou kabinou tak jak je videt z fotek havarovaneho vrtulniku. Ja tomu proste nemohu uverit. Budu rad za vysvetleni.

Odpovědět

list kabinou

27.03.2017 v 7:59 Tomáš

Pokud se dívám dobře na tu fotku, list rotoru projel kabinou v úhlu 45 % vhledem k svislé rovině (usuzuji z toho, že jsou rozpůlená přistávací světla) tzn. že by se list rotoru ohnul o více jak 45% a to mi příjde trochu moc crazy.

Odpovědět

RE: "Mlčeti zlato"

27.03.2017 v 8:02 Marek

Nebyl bych v závěrech tak jednoznačný. Pokud žák, byl opravdu jeden z těch, kteří se v autorotaci prostě necítí a vyvolává v něm obavy, tak je logické, že v případě nácviku bude mít poněkud přehnané reakce. A pokud šlo opravdu o ten typ žáka, který má obecně poměrně přehnané reakce a hrubé opravy pilotáže, tak takový scénář není rozhodně není nemožný. Obecně Robinson R44, je poměrně spolehlivá "mašina" vyžadující jemnou pilotáž. A to je na ní tak hezké. Nevýhodou této krásy je, že právě jemnost v pilotáži je základem úspěšně provedeného letu. Osobně se domnívám, že základem byla hrubá pilotáž (nejspíš velmi energické přitažení a následně potlačení), která zapříčinila "promáchnutí" rotorového listu, který nejen rozsekl kabinu ale i trefil zadní tubus držící stabilizátor s vrtulkou. Kdo a jak to provedl vědí pouze oba neboštíci. Pokud by šlo o technickou závadu na listě jak naznačuješ, tak byla zcela zjevně neprovedena předletová prohlídka, protože list neodejde tak rychle a náhle.

Odpovědět

RE: RE:

27.03.2017 v 14:30 Evžen

jestliže se pán ani po tolika nalétaných hodinách necítil při základní věci jako je autorotace,neměl ve vrtulníku co dělat,měl být sám soudnej a vykašlat se na létání,bohužel jsou lidé kteří nemají soudnost,pak to končí tak jak to končí,zbytečnou smrtí.holt létání opravdu není jízda autem.Zpráva ÚZPLN se mi zdá,že určila správně příčinu této tragédie,při pohledu na tento typ vrtulníku je klidně možné,že list prošel kabinou.Mám na vrtulnících 2400 hodin Mi 8 a na vlastní oči jsem viděl škrtnout list u Mi 8 při hrubém přistání před kabinou o zem.Tenkrát jsme to ututlali listy se vyměnily a bylo to.

Odpovědět

RE: RE: RE:

31.03.2017 v 21:40 Jiřka

Evžene to myslíš vážně? Kdyby si Mi-8 škrtla o zem listy, tak by se té země dotkly nejen před kabinou, ale i za ní = došlo by ke střetu rotoru s nosníkem. Když se tuším ve Vodochodech střetly rotory dvou Mi-24, šlo jen o "ťukanec" a myslím, že se kromě listů měnily reduktory i transmise. U tvrdého přistání Mi-171 nějakých 6-7 let zpátky, kdy se ocasní rotor dotkl země, byla transmise myslím o půl otočky překroucená (je tam výrobcem nakreslená lajna, aby případné překroucení bylo vidět). Takže to, že si osma škrtla listama o zem při tvrdém přistání a jenom se vyměnili listy, se mi opravdu nezdá. Věřím tomu, že se hrubou pilotáží může střetnout rotor s ocasním nosníkem a taky se to u nás už stalo. Ale nevěřím tomu, že je možné hrubou pilotáží způsobit ohnutí listu o minimálně 45° v jeho první polovině. A vidím, že nejsem sám, komu se závěrečná zpráva nelíbí...

Odpovědět

hmmm

02.04.2017 v 18:06 Evžen

zažil jsem to na vlastní kůži,máš pravdu jen sem čekal na ránu zezadu ale ta nepřišla,myslím,že to bylo tím,že páka cykliky byla na potlačeno protože jsme chtěli pojíždět a naštěstí se nikdo nepokusil přitáhnout,chyby byla,že jsme přistávali z malou dopřednou rychlostí a kolega co řídil chtěl mašinu zastavit zmačknul brzdu a bylo to.Dodnes si nedovedu vysvětlit,že jsme si neurazili nosník.

Odpovědět

Re: Mlčeti zlato

04.04.2017 v 12:14 Frigo

Pouze velmi stručně - Naprosto souhlasím s příspěvkem Petra, alespoň stran toho, že "záv.zpráva" může být pěkný blábol, neboť s dědečky z "ústavu pro převrácená letadla" a jejich nevyzpytatelnými vývody mám také své zkušenosti....tedy nedivme se - nic není nemožné.

Odpovědět

Evžen

05.04.2017 v 13:40 Bluesky

Evžene, co je špatného na tom, že se pán, když se cítil nejistý v některé záležitosti potřebné pro létání, rozhodl pro nácvik s instruktorem?pokud vím, nácvik nouzových situací samostatně se dělat nesmí, a při běžném létání se člověk k řešení nouzových situací nedostane, pokud zrovna nenastane právě ona nouzová situace.

Odpovědět

Instruktor

09.04.2017 v 23:17 Joza

Nácvik nouzových situací s instruktorem je vcelku běžná, a řekl bych, velmi žádoucí praktika. U nezkušených pilotů bývá roční interval v rámci pravidelného přezkoušení nedostatečný. Problém by mohl být i v netradiční konstrukci cykliky v kombinaci s velmi úzkou letovou obálkou podobných typů. Pokud pilot/žák udělá nepředvídaný pohyb, může být pro instruktora těžké cykliku v prostoru kabiny ihned nahmatat. V rámci zmíněné obálky pak už stačí opravdu málo.

Odpovědět

potlačení

28.04.2017 v 12:02 tonda

Zatím jsem tu nečetl nejpravděpodobnějčí vysvětlení a to riziko nízkého G, tedy potlačení cykliky a vyvolání vysokého namáhání hlavní hřídele a následné její rozkmitání.Děje se tak u dvoulistých vrtulníků bez vyjímek. :-(

Odpovědět

RE: potlačení

30.04.2017 v 11:04 Joza

K rozkmitání hřídele (tzv. Mast-Rocking) dochází u R44 při letu v blízkosti předního limitu centráže. V režimu při potlačení cykliky nebo letu v turbulenci dochází k nízkému G vedoucímu k tzv. Mast-Bumpingu. Tedy kontaktu dorazů listů hlavního rotoru s rotorovou hřídelí, případně listů s kabinou nebo ocasním nosníkem. Pozor na pojmy a dojmy.

Odpovědět

Re: potlačení

30.04.2017 v 20:44 Vojta

Přečetl jsem hodně článků na téma nehod Robinsonů a mast bumping resp. low G je zmiňováno velmi často. Nejčastěji se jako prvotní impuls pro tyto jevy uvádí turbulence. Mám bohužel zkušenosti jen z letadel, ale snad není let, kdy bych nepotkal nějaký druh turbulence. Zdá se mi tedy, že snad let s Robinsonem není možné přežít. Je to opravdu tak jedovaté, že tam není žádný prostor pro chyby pilota? Resp. je chybou vletět do turbulence? Tomu nejde zabránit. Vrtulníky mne lákají, ale řada podivných nehod Robinsonů s mnohdy velezkušenými piloty mne děsí. A bohužel s ničím jiným si v našich luzích a hájích moc člověk reálně nezalítá.

Odpovědět

RE: potlačení

01.05.2017 v 0:16 Joza

Vojto, nemůžu se ubránit dojmu, že na Vaši otázku Vám již nemá kdo odpovědět. Ti, co znají reálnou hranici letové obálky už nejsou mezi námi. Po přečtení POH, SN, apod. zjistíte, že i pro přeladění rádia je nejlepší přistát. Je tak na každém, aby zvážil na kolik hodlá pro svou lásku k letectví riskovat. Naštěstí se tu postupně rozšiřují i další typy vrtulníků, jako jsou např. Enstromy nebo Cabri.

Odpovědět

Přidat komentář