Že by málo paliva?
Pilot, který dlouhodobě pobývá v zahraničí, přijel do Vrchlabí, aby zde absolvoval výcvik vlekání. Podle zjištění vyšetřovatelů ÚZPLN „od 1. října do 3. října absolvoval pozemní přípravu a přeškolení na typ Z 226MS a potom plynule navázal výcvikem k získání kvalifikace TOW. Přeškolení a výcvik provedl na letounu Z 226MS, pozn. zn. OK-KMJ.“ Na témže letounu zahájil 4. října spolu s dalšími piloty praktický výcvik.
„Výcvikový let byl zahájen na letišti Vrchlabí a měl to být poslední let výcvikové osnovy k získání kvalifikace TOW. Pilot ve vlečném letounu pozn. zn. OK-KMJ a instruktor ve vlečeném kluzáku pozn. zn. OK-6839 (L 13A Blaník, pozn. red.) provedli v čase 18:44 vzlet z RWY 11. Pilot uvedl, že let plánovali uskutečnit tak, že po dosažení výšky asi 1 000 m se kluzák odpojí a oba provedou samostatně klesání a přistání,“ stojí v závěrečné zprávě.
„Podle výpovědi instruktora (ve vlečeném kluzáku, pozn. red.) asi ve výšce 700 m nad zemí, v prostoru nad městem ve směru osy RWY 11/29, pocítil prudké klesání vlečného letounu, a tak provedl vypnutí kluzáku a sledoval další průběh letu vlečného letounu.“ Pilot Zlínu totiž v tu chvíli zaznamenal nepravidelný chod motoru, následovaný jeho úplným vysazením. „V tento okamžik rádiem vyslal zprávu ‚problém s motorem‘ a začal řešit vzniklou situaci,“ uvádí vyšetřovatelé.
Pilot další průběh letu popsal tak, že „zkoušel nastartovat motor, nejdříve na jedno, pak na druhé magneto, avšak bez pozitivní odezvy motoru. Poslední, neúspěšný pokus o nastartování byl na obě magneta. Uvedl, že vrtule se stále točila. Z polohy, kde došlo k ‚problému s motorem‘, vedl letoun v klesání zatáčkou doleva směrem k letišti a před letištěm pravou zatáčkou srovnal směr do osy dráhy.“
Pilot později sdělil, že měl stále pocit, že na letiště doklouže. Až po přistání si uvědomil, že kvůli protivětru se mu nepodařilo překonat terénní vlnu, která je před prahem vrchlabské dráhy 11, a proto musel přistát dříve. Vlečný letoun se před oplocením na pastvině vzepjal a při tom se střetl s plotem a otočil se o 90 stupňů vpravo. Letoun skončil s poškozením vrtule a trupu, prakticky bez pravé poloviny křídla. Pilot naštěstí vyvázl bez zranění.
Foto ÚZPLN
Pilot Zlínu později vyšetřovatelům přiznal, „že mu ‚asi došlo palivo‘. K tomu sdělil, že ‚při prvním vzletu s tímto letounem dnes ráno byly nádrže plné‘. Před vzletem ke kritickému letu vizuálně množství paliva nekontroloval a také letoun v průběhu dne osobně palivem neplnil, ale věděl, že s ním také létal někdo jiný.“
Je nádrž a nádrž…
S ohledem na výpověď pilota o možném vyčerpání nádrží se vyšetřovatelé zaměřili na technickou prohlídku palivového systému. „Množství paliva v nádržích nebylo možné vzhledem k poloze trupu objektivně odečíst. Přes palivové potrubí bylo z obou hlavních nádrží letounu vypuštěno cca 12-15 l paliva. Po ustanovení do vodorovné polohy v hangáru bylo ze spojovací nádrže vypuštěno ještě cca 3,0 l paliva. V nádrži zásobního paliva nebylo žádné palivo.“ Technickou prohlídkou tak nebyla zjištěna žádná vada palivového systému ani motoru a bylo zřejmé, že se v hlavní nádrži nacházel ještě dostatek vyčerpatelného paliva pro další chod motoru.
Zajímavým zjištěním však bylo, že „po nehodě zůstala ovládací páka palivového kohoutu v poloze ‚nádrž zásobního paliva‘. Sdružený palivový kohout fungoval ve všech pracovních polohách bez závad.“
S ohledem na toto zjištění tak „byla prověřována hypotéza, že za letu došlo ke spotřebování paliva obsaženého v této nádrži (zásobního paliva, pozn. red.). Podle Popisu obsluhy a údržby pro letoun Z 226MS vystačí množství paliva v nádrži zásobního paliva na cca 10 minut letu (podle nastaveného režimu motoru). Tento čas byl přibližně shodný s časem od vzletu letounu do vysazení motoru. Nádrž zásobního paliva je při chodu motoru doplňována obtokem ze vstřikovacího palivového čerpadla motoru LUN 5150.01. Dodávané množství paliva obtokem je 0,08 – 0,15 l/min (podle nastaveného režimu motoru). Z uvedeného lze spolehlivě usoudit, že je-li za letu palivový kohout nastaven do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘, pak i když je v hlavních nádržích palivo, dochází spíše k úbytku paliva z nádrže zásobního paliva než k jeho přibývání,“ hodnotí vyšetřovatelé v závěrečné zprávě.
„Pilot uvedl, že neví, s jakým množstvím paliva v nádržích vzlétl ke kritickému letu. Z informací o hodinové spotřebě letounu, nalétané doby od posledního plnění a předpokladu, že letoun byl zcela naplněn, lze dovodit, že množství paliva, které bylo z letounu vypuštěné po nehodě, lze považovat za věrohodný údaj o zbytku, který odpovídá charakteru prováděných letů.“
„S ohledem na velmi malou leteckou praxi pilota na typu Z 226MS lze vyslovit hypotézu o pochybení při provedení postupu před vzletem, když s velkou pravděpodobností v úmyslu nastavit ovladač palivového kohoutu z polohy ‚zavřeno‘ do polohy ‚hlavní nádrž‘ (směrem dopředu) nastavil ovladač kohoutu z polohy ‚hlavní nádrž‘ do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘ (úplně dopředu). Letová příručka ukládá pilotovi poprvé zkontrolovat polohu palivového kohoutu při spuštění motoru a po druhé před vzletem. Štítek s polohami ovladače kohoutu, umístěný vlevo boční stěně kabiny vyžaduje zvláště pro méně zkušenou posádku zvýšenou koncentraci při provádění důležitých úkonů a kontrole polohy palivového kohoutu,“ dodává zpráva ÚZPLN.
Foto ÚZPLN
Šlo tomu předejít?
Vyšetřovatelé tudíž dospěli mimo jiné k závěrům, že:
- „údržba a provoz letounu byl v souladu s platnými směrnicemi a postupy;
- nálezy z technické prohlídky neprokázaly nefunkční stav systémů letounu a motoru během kritického letu;
- množství paliva vypuštěné ze spojovací a z hlavních nádržích by umožnilo dokončení plánovaného letu;
- pilot pravděpodobně neprovedl předepsané úkony před vzletem a nevšiml si, že palivový kohout nastavil do polohy ‚nádrž zásobního paliva‘;
- motor vysadil v důsledku přerušení dodávky paliva po úplném vyprázdnění nádrže zásobního paliva;
- pilot po vysazení motoru mohl klouzavým letem dosáhnout plochy letiště;
- při nouzovém přistání do terénu letoun narazil do překážky na zemi.
Příčinou letecké nehody bylo vysazení motoru za letu, způsobené úplným spotřebováním paliva z nádrže zásobního paliva v důsledku nesprávné kontroly polohy palivového kohoutu před vzletem.“
Vzhledem k těmto zjištěním ÚZPLN též vydal bezpečnostní doporučení „provozovatelům letounů typové řady Zlín 126/226 obnovit značení jednotlivých poloh ovládací páky palivového kohoutu. (ÚZPLN) Doporučuje Úřadu pro civilní letectví projednat s držitelem typového osvědčení konkrétní podobu tohoto značení.“
S velkou pravděpodobností tak zase jednou zafungoval lidský faktor. Jakkoliv riskantní je pouštět se k nebi bez dokonalého povědomí o množství paliva v nádržích, v tomto případě by to asi stejně nehrálo roli. Sebelepší checklist totiž nemůže fungovat, když se jeho jednotlivé úkony nedělají důsledně a nevěnuje se jim 100% pozornost. Tím hůře, pokud se tak stane ještě „v klidu“ na zemi.
