Když vrtule točí kabinou
Šestačtyřicetiletý pilot si naplánoval asi dvouhodinový let s dalšími dvěma cestujícími z Bohuňovic do Kroměříže a zpátky. Před letem zkontroloval počasí, provedl předletovou prohlídku připraveného čtyřmístného vrtulníku Robinson R44 Raven a kolem půl sedmé v podvečer už se helikoptéra chystala ke vzletu na teplou letní oblohu. Teploměr sice ukazoval 26 stupňů, foukal ale severozápadní vítr, který v nárazech překračoval až 20 uzlů. I to nakonec hrálo roli…
„Pilot uvedl, že zahájil vzlet podle předpisu proti větru. Přístroje na přístrojové desce nesledoval, protože se plně soustředil na vlastní pilotáž vrtulníku. Vzlet probíhal normálně až do výšky cca 8 m AGL, kdy se vrtulník nacházel nad překážkami a byl zasažen náhlým poryvem větru, jehož vlivem se natočil vlevo. Aby nedošlo k prosednutí vrtulníku a následnému kontaktu s překážkami pod ním, snažil se pilot točení doleva zastavit, stočit vrtulník doprava a dopředným letem ho vyvést mimo překážky nad volnou plochu letiště. Při tomto manévru došlo k rotaci vrtulníku doprava a ten po několika otočkách tvrdě dosednul na travnatou letištní plochu,“ popisují moment nehody vyšetřovatelé tak, jak jim je popsal sám pilot. Stejně popsal kritický moment letu i pasažér sedící na levé sedačce vpředu, mimo jiné též držitel průkazu soukromého pilota vrtulníků, letounů a pilota ultralightů.
„Havran“, jak zní český překlad označení čtyřmístného Robinsonu, skončil na zemi neschopen dalšího letu. „Následkem nárazu došlo k deformaci kabiny, rozbití okenních výplní, poškození uchycení převodovky hlavního rotoru a její vylomení. Ocasní nosník byl na několika místech deformován, koncová část včetně převodovky ocasní vrtulky byla oddělena v důsledku střetu listů ocasní vrtulky se zemí. Listy ocasní vrtulky byly odděleny, oba listy hlavního rotoru byly deformované, jeden list byl ohnutý o 45° směrem nahoru. Podvozkové ližiny byly na levé straně trupu vylomeny,“ popisuje místo nehody závěrečná zpráva.
Foto ÚZPLN
Navzdory prudkému dopadu z výšky odešla osádka po svých. Pilot s oděrkami na hlavě, druhý muž zcela bez šrámů a třetí cestující, žena bez pilotních zkušeností, s bolavým kolenem. Naštěstí žádná tragédie.
Příliš odvážný odpal
Kromě svědeckých výpovědí měli pracovníci ÚZPLN v ruce významnou pomůcku – záznam celého incidentu z průmyslových kamer bohuňovického letiště. Jejich analýza nicméně jen zpřesnila to, co už shodně popsali oba piloti na palubě vrtulníku:
- „v 18:23:06 pilot provedl kolmý vzlet z plochy severozápadním směrem, vrtulník nejdříve stoupal kolmo a ve výšce cca 4-5 m AGL se začal pohybovat dopředu nad překážky a mírně stoupal,
- v 18:23:18 se vrtulník pohyboval jihovýchodním směrem ve výšce cca 8-10 m AGL a zahájil rotaci doprava,
- v 18:23:20 je vrtulník stále na výšce cca 8-10 m AGL a ukončil první otočku,
- v 18:23:21 vrtulník zahájil druhou otočku s patrným nárůstem vertikálního klesání,
- v 18:23:24 vrtulník zahájil třetí otočku a nekontrolovaně klesal k zemi,
- v 18:23:28 vrtulník tvrdě dosednul na travnatou plochu RWY 07, došlo k okamžitému kontaktu rotujících částí se zemí a k jejich následné mechanické destrukci.“
Ačkoliv měl pilot na kontě „pouze“ 88 hodin celkového náletu, vyšetřovatelé vzhledem k jeho letové praxi výhradně na vrtulníku R44 konstatovali, že byl v době nehody již dostatečně zkušený na to, aby si s danou situací na tomto typu poradil. Zároveň však „je nutné zdůraznit, že poslední let v roce 2012 provedl dne 30. prosince, kdy nalétal 2 hodiny a provedl 5 přistání, a v roce 2013 létal pouze 21. července, kdy provedl 5 přistání a celková doba letu byla 1 hodina 45 minut,“ dodává k tomu vyšetřovací komise.
Jelikož prohlídka torza vrtulníku nenašla žádnou možnou technickou příčinu nehody a ani analýza meteorologické situace neupozornila na žádné mimořádnosti, se kterými by pilot nepočítal, změřili se vyšetřovatelé podrobně na způsob provedení vzletu s ohledem na letovou příručku Ravenu, kde mimo jiné v příslušné pasáži stojí: „Zkontrolujte, že ukazatele jsou v zeleném rozsahu a upravte vyhřívání karburátoru, pokud je požadováno. Nakloňte vrtulník dopředu a zvyšujte rychlost pro stoupání tak, jak ukazuje diagram vztahu výšky a rychlosti v Sekci 5 (obr. níže). Pokud otáčky rotoru klesnou pod 101 %, snižte kolektiv.“
Foto ÚZPLN (kliknout pro zvětšení)
„Vrtulník se po vytažení z hangáru nacházel uprostřed provozní plochy, přídí proti větru, v dostatečné vzdálenosti od okolních překážek. Jeho umístění umožňovalo bezpečné provedení vzletu za aktuálních povětrnostních podmínek při dodržení postupů daných letovou příručkou. Pilot však nepostupoval v souladu s letovou příručkou a při odletu z plochy nedodržel postup vzletu tak, jak ukazuje diagram vztahu výšky a rychlosti v Sekci 5 (obr. výše). Ze záběrů kamery, která snímala provozní plochu, je zřejmé, že pilot provedl kolmý vzlet zcela bez problémů. Ve výšce cca 3 m AGL měl vrtulník plně pod kontrolou. Mohl vzdušným pojížděním letět do prostoru RWY 07 a zde provést vzlet v souladu s letovou příručkou. Místo toho pokračoval ve stoupání přes překážky s velmi malou dopřednou rychlostí. Takto zvolený postup nejenže nebyl v souladu s letovou příručkou, ale současně kladl vysoké nároky na pilotáž vrtulníku s ohledem na jeho celkovou hmotnost a aktuální povětrnostní podmínky,“ stojí dále v závěrečné zprávě.
Za doplnění ještě stojí hodnocení ÚZPLN, že ačkoliv se na vzniku nehody podílel stav počasí, zejména směr a rychlost větru, při správně provedeném vzletu by byl tento vliv nulový.
Situaci šlo řešit
Vyšetřovatelé tudíž dospěli k závěrům, že pilot:
- „podcenil náročnost pilotáže vrtulníku při vzletu bez přízemního efektu,
- neprovedl vzlet v souladu s doporučením letové příručky,
- prováděl vzlet přes překážky, zcela nevhodně pro jednomotorový vrtulník,
- reagoval na změnu pohybu vrtulníku nevhodným a nekoordinovaným zásahem do řízení,
- ve fázi rozvinuté pravé rotace ztratil kontrolu nad vrtulníkem,
- nebyl schopen rotaci vrtulníku zastavit a pokračovat v letu nebo bezpečně přistát.
Příčinou letecké nehody byl nevhodně zvolený způsob vzletu přes překážky a následně nezvládnutá pilotáž vrtulníku při změně režimu letu vyvolanou náhlým poryvem větru.“
Snímky z průmyslové kamery / Foto ÚZPLN
Obvykle se vždy snažím na závěr zformulovat nějaké ponaučení, které z nehody plyne pro nás ostatní, nějaké upozornění nebo snad řešení, jak se dalo v dané situaci postupovat. Jsem rád, že snad vůbec poprvé se lze toto dočíst přímo v závěrečné zprávě, a tak řešení tedy pouze zprostředkuji.
„Kritická situace zřejmě nastala v důsledku reakce pilota na změnu letových vlastností vrtulníku, které se začaly projevovat po zasažení vrtulníku poryvem větru. Vrtulník se začal otáčet doleva a mírně se prosednul. Pilot na vzniklou situaci reagoval vyšlápnutím pravého pedálu nožního řízení a současným přizvednutím páky kolektivního řízení. Vrtulník se začal okamžitě otáčet doprava, a jakmile příď směřovala do prostoru RWY 07, pilot ve snaze opustit nebezpečné místo nad překážkami, potlačil páku cyklického řízení, aby vrtulník letěl požadovaným směrem. Vrtulník však místo letu vpřed pokračoval v pravé rotaci kolem svislé osy.
Potlačení páky cyklického řízení přispělo k postupné ztrátě otáček již tak velkým úhlem zatíženého hlavního rotoru a s tím byla i spojená ztráta účinnosti vyrovnávací vrtulky. Pilot na vzniklou situaci pravděpodobně reagoval energickým vyšlápnutím levého pedálu, ale ocasní vrtulka již pracovala v režimu vírového prstence a k očekávanému zastavení rotace nedošlo.
Pilot byl neočekávaným pohybem vrtulníku pravděpodobně překvapen, a proto včas nezareagoval na nezpomalující pravou rotaci při plně vyšlápnutém levém pedálu nožního řízení snížením polohy páky kolektivního řízení. Zmenšením úhlu nastavení listů hlavního rotoru by došlo nejen k zastavení rotace, ale i k nárůstu otáček hlavního rotoru a vrtulník by se stal opět plně ovladatelným. Místo toho po třech nekontrolovaných otočkách tvrdě dopadnul na zem.“