Rozbory ÚZPLN: Není Corsair jako Corsair

05.02.2014 Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Mohlo to být hezké modelářské odpoledne, ale skončilo tragickou nehodou ultralehkého letadla, připomínajícího slavný válečný letoun F4U Corsair. A to nehodou naprosto zbytečnou…

Rozbory ÚZPLN: Není Corsair jako Corsair
Rozbory ÚZPLN: Není Corsair jako Corsair (Zdroj: Aeroweb.cz)

Čmelák model show patří mezi oblíbené modelářské akce nejen v okolí Holešova, kde se každoročně koná. Loňský ročník však měla okořenit ještě jedna speciální ukázka, když jeden z návštěvníků akce navštívil bývalé holešovské letiště ve svém novém ultralehkém letounu Corsair, připomínající slavnou válečnou stíhačku F4U. Vše však skončilo velikou tragédií – nehodou ultralehké repliky a tragickou smrtí jejího pilota. Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) nedávno uzavřel šetření, které nešťastné události z 10. srpna 2013 rozkrylo.

Ultralehká akrobacie

Už od začátku vyšetřování a z prvních svědeckých výpovědí bylo jasné, že přinejmenším část tragédie půjde nutně na vrub pilota. „Organizátor akce ve své výpovědi uvedl, že dne 10. srpna 2013 v 16 hodin 58 minut, po přerušení modelářského provozu, za severovýchodního větru o rychlosti cca 2-3 m/s, odstartoval ultralehký letoun Corsair, imatrikulace OK-SUR 11, z dráhy modelářského letiště v Holešově ve směru východ,“ stojí v závěrečné zprávě. „Po vzletu pilot pravou zatáčkou o 270° ve výšce cca 20-30 m nad zemí provedl přílet kolmo na směr vzletu (přibližně proti směru větru), což bylo v rozporu se vzájemnou dohodou pilota a organizátora modelářského provozu. Před startem byl s pilotem s ohledem na bezpečnost dohodnut průlet souběžně s používanou dráhou modelářského letiště.“

Jeden z účastníků akce k následnému průběhu kritického letu uvedl, že „jakmile byl (letoun) nad dráhou, udělal velice ostrou utaženou zatáčku doleva. Ultralehký letoun při této velmi ostré a hodně utažené zatáčce přešel do více jak 90° náklonu a v levé spirále narazil do země. Při celém letu byl podvozek zatažený a motor pracoval normálně. Při dopadu letounu na zem byl pilot vymrštěn z kabiny a dopadl cca dva metry od letounu, který ihned po nárazu vzplál.“


Foto ÚZPLN

Vyšetřovatelům se nakonec podařilo získat také fotografie a videozáznam, který dokládal svědecké výpovědi. Nebylo pochyb o tom, že bezprostřední příčinou neštěstí bylo špatné rozhodnutí pilota – ať už máme na mysli ohrožení diváků nízkým průletem nebo především onen nepovedený pokus o akrobatické vystoupení, které předpis UL 1 jednoznačně zakazuje.

Přesto stála komise ÚZPLN před hrstkou nezodpovězených otázek. Muselo skutečně dojít ke smrtelné nehodě? Kolik akrobatických hodin měl pilot na kontě? A není ultralehký Corsair nebezpečný i pro jiné piloty?

Smrtící adrenalin

Z palubního přístroje Garmin GPSMAP 296 se podařilo vyšetřovatelům získat data o rychlostech, výškách a polohách letounu během celého dne, a tak bylo možné s velkou přesností určit průběh letu ještě před účastí v Holešově a tak i podpořit svědectví návštěvníků akce. Vyšlo například najevo, že si pilot trochu „zahrával“ už při příletu do Holešova.

„Pilot odstartoval v 15:04 z RWY 09 SLZ plochy Zlín-Štípa a po vzletu točil doprava do kurzu 290° MAG přímo na Holešov. Po příletu do Holešova prováděl 4 minuty několik nízkých průletů nad modelářským letištěm ve výšce cca 30-300 ft nad zemí. Při tomto vystoupení provedl nejméně dva velmi nebezpečné ostré obraty ve stoupání s malou rychlostí. Pilot se při letu nad modelářským letištěm dopustil letecké nekázně tím, že prováděl horizontální a vertikální manévry nad shromážděním osob na volném prostranství ve výšce nižší než 300 m (1 000 stop) nad nejvyšší překážkou v okruhu 600 m od letadla. Po ukončení nebezpečného předvádění nízkých obratů nad plochou pilot nezvládnul rozpočet na přistání a vlastní přistání na krátkou plochu s bočním větrem. Byl dlouhý na přistání a po dosednutí vyjel cca 118 m za okraj plochy,“ uvádí vyšetřovatelé.

Závěrečná zpráva pokračuje hodnocením kritického letu. „Po vzletu, v počátku rozvoje havarijní situace byl zřejmý pilotem nepromyšlený manévr, který byl v přímém rozporu s dohodnutým postupem odletu domluveným s organizátorem modelářské akce. Místo stoupání na okruhovou výšku a následného provedení průletu ve směru plochy, hned po vzletu a na velmi malé výšce točil pravou zatáčku. V průběhu neustálené zatáčky se pravděpodobně plně nevěnoval řízení UL letounu, protože v jednom okamžiku překročil maximálně povolenou rychlost a současně klesal. Poté následovalo odbrzdění rychlosti v ostré zatáčce, kterou dokončil ve směru přímo k ploše, to je cca po 270°.“

„Pilot se s UL letounem ocitl před plochou, za kterou byli shromážděni diváci. Tuto nebezpečnou situaci dále zhoršil změnou letu z pravé do levé zatáčky a následným prudkým přechodem do stoupání. Ultralehký letoun byl v téměř 90° levém náklonu a v průběhu provádění cca 180° zatáčky ve stoupání postupně ztrácel rychlost a poté v levé spirále ve velkém levém náklonu klesal k zemi. Těsně před kontaktem se zemí bylo zřejmé další zvětšení levého náklonu, které pravděpodobně nastalo v důsledku ztráty vztlaku na křídle,“ popisují závěrečné momenty vyšetřovatelé.


Foto ÚZPLN

Akrobat neakrobat

Několik zásadních pochybení přimělo pracovníky ÚZPLN začít zkoumat kvalifikace jednačtyřicetiletého letce a zejména pak jeho akrobatickou minulost. Podle vyšetřovatelů „pilot zahájil teoretický a praktický výcvik dle osnovy UL-3 LAA ČR v roce 2007. Dne 19. července 2008 jej úspěšně ukončil, přičemž na SLZ typu Cora Allegro nalétal 24 hodin 43 minut a vykonal 165 letů. V roce 2008 po vykonání teoretické a praktické zkoušky získal průkaz pilota SLZ.“

Celkový nálet pilota k polovině ledna 2013, kdy si průkaz prodlužoval, činil 85 hodin, z toho 20 hodin nalétal za poslední dva roky. „Dne 10. července 2013 se stal majitelem UL letounu Corsair UL, na kterém aktivně létal. V paměti přístroje GPS v sekci Záznamníku letů byly od 2. srpna 2013 do 10. srpna 2013 zaznamenány lety v trvání 3 h 48 min včetně kritického letu. Pilotův osobní Zápisník letů na UL letounech byl požárem zničen. Deník letadla se nepodařilo dohledat,“ píše závěrečná zpráva.

Z leteckého rejstříku dále vyplynulo, že pilot měl od dubna 2010 také platný průkaz soukromého pilota letounů PPL(A). „V letech 2010-2012 se přeškolil na typy Zlín Z-42, Z-142 a Z-526 F. Na posledně jmenovaném typu se věnoval výcviku v akrobatickém létání, při kterém nalétal 1 hodinu 37 minut. Celkový nálet zjištěný ze zápisníku letů k 14. červenci 2012, kdy byl proveden poslední záznam, činil 64 hodin 24 minut.“

Nenašel se tudíž jediný záznam, že by pilot s celkovým náletem přes 150 hodin absolvoval kromě hodinu a půl dlouhého letu na Z-526 jakýkoliv akrobatický výcvik. O to zarážející se jeví, že se do akrobatického letu pustil na novém ultralehkém letadle, jehož přesné chování zřejmě neznal déle než pět letových hodin.

Podoba není všechno

V neposlední řadě si o pozornost vyšetřovatelů řekl také jeden z hlavních aktérů, samotný ultralehký Corsair. Bylo třeba se ujistit, že výrobek firmy pana Ladislava Galetky, navíc jeden z prvních kusů tohoto typu, nebyl před nehodou jakkoliv poškozen.

„Corsair UL byl navržen v měřítku 1 : 2 tak, aby jako polomaketa letadla F4U Corsair splnil požadavky na kategorii UL. Celý drak byl před nýtováním slepen ve spojích plechů lepidlem Emfimastik PU 50. Vrtule byla doplněna o kužel a mezikus. To zvýšilo její hmotnost a zajistilo posun těžiště dopředu. Při letu s pilotem o hmotnosti 85 kg se tak poloha těžiště nedostala v žádné konfiguraci (podvozek zasunut, nevyčerpatelný zbytek paliva) za 33 % střední aerodynamické tětivy,“ objasňuje závěrečná zpráva. „Setrvačný moment vrtule nepřesáhl povolené hodnoty výrobce motoru. Byla volena menší plocha křidélek a jejich menší výchylky proto, aby Corsair UL nebyl příliš obratný a nesváděl k létání mimo ustanovení předpisu.“

„Ultralehký letoun byl provozován soukromým majitelem za účelem rekreačního létání. Byl uveden do provozu a zapsán do centrálního rejstříku LAA ČR v roce 2013. Letoun byl přezkoušen a uveden do provozu s technickým průkazem ‚Z‘ dne 17. června 2013 se závěrem ‚Letadlo vyhovuje pro provoz - bez závad‘. Platnost technického průkazu končí 10. července 2014.“

Technická prohlídka ohořelého vraku a následná expertíza potvrdily, že letoun byl až do střetu se zemí bez závad. „Pohonná jednotka byla v průběhu celého letu plně funkční. Chod motoru byl násilně zastaven v důsledku nárazu do země. Poškození jednotlivých částí UL letounu byla způsobena nárazem do země a následným požárem,“ jednoznačně hodnotí vyšetřovatelé.


Foto ÚZPLN

Zbytečná smrt?

Komise tudíž dospěla k závěrům, že pilot:

  • „byl způsobilý k provedení letu,
  • nebyl v průběhu letu pod vlivem pro let zakázaných látek,
  • při příletu do Holešova provedl nad modelářským letištěm svévolné letové vystoupení v rozporu s předpisem LA 6,
  • nedodržel dohodu s organizátorem modelářské akce o způsobu provedení průletu v rámci odletu z modelářského letiště,
  • provedl kritický let jako letovou ukázku, v rozporu s platnými předpisy,
  • v průběhu kritického manévru se dopouštěl hrubých chyb při pilotování UL letounu, jednotlivé fáze letu neměl pravděpodobně promyšlené a v průběhu letu experimentoval,
  • v průběhu kritického letu provedl s UL letounem prvky akrobatického letu,
  • v závěrečné fázi kritického letu se pohyboval s UL letounem nad shromážděním osob na volném prostranství ve výšce nižší než 300 m AGL,
  • nezvládnul pilotáž UL letounu na mezních režimech,
  • nerespektoval omezení UL letounu stanovená výrobcem,
  • ve snaze předvést svůj letoun na veřejnosti přecenil svoje schopnosti při pilotáži UL letounu,
  • v konečné fázi letu ztratil kontrolu nad UL letounem.“

Příčinou letecké nehody byl pád UL letounu na malé rychlosti způsobený nesprávnou pilotáží a nerespektováním omezení platných pro UL letouny.

Je velice snadné dnes z pohodlí kancelářského křesla kritizovat a hodnotit, co všechno se loni v srpnu v pilotní sedačce Corsairu asi událo špatně. Přesto se musím přiznat, že jsem za celou dobu, co závěrečné zprávy ÚZPLN pročítám a vybírám z nich do našeho seriálu, s podobně dlouhým výčtem pilotních chyb asi ještě nesetkal. Lidský faktor se do drtivé většiny nehod obvykle dříve či později přimotá, zde šlo ale o čistý hazard a – tenisovou hantýrkou řečeno – o typickou „nevynucenou chybu“.

Je velmi těžké se na to celé nedívat jako na naprosto zbytečnou smrt. Budiž nám všem tedy alespoň obrovským ponaučením…

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody najdete ZDE!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář