Nefunkčním palivoměrem počínaje...
31. srpna 2013 si dva muži – devětapadesátiletý dopravní pilot v pozici instruktora a jeho žák – vypůjčili pro výcvikový let Cessnu 152 registrace OK-OGC. „V rámci předání letounu byl nový uživatel seznámen s jeho technickým stavem a byl informován o nespolehlivé funkci palivoměru. Pro měření paliva v nádržích byla provozovatelem předána měrka pro měření paliva,“ stojí v závěrečné zprávě Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN). Letoun poté zamířil do pražských Letňan, odkud na něm posádka provedla šest letů v celkové délce 37 minut. Následovat měl výcvikový navigační let z Letňan do Letňan o předpokládané délce 2 hodiny a 35 minut.
Podle vyšetřovatelů před letem „instruktor i žák provedli kontrolu množství paliva v nádržích pomocí dodané měrky. Hladina paliva byla asi ‚na palec‘ nad horní (třetí) rysku a celkové množství paliva bylo oběma členy posádky odhadnuto na 90-100 litrů. Na plánovaný úkol bylo posádkou podle letové příručky spolu se zálohou na 30 min stanoveno potřebné množství asi na 65 litrů. Po tomto zjištění nebylo nutné letoun doplňovat palivem a výcvikový let byl zahájen.“
Při návratu z výcvikového letu jižně od Říčan u Prahy však začal mít motor nepravidelný chod. „Letoun se v tuto dobu nacházel v blízkosti plochy pro SLZ označované jako LKRICA. Posádka se rozhodla pro přistání na této ploše. V průběhu sestupu a přiblížení k ploše piloti zkoušeli různé kombinace polohy palivového kohoutu a přípustě motoru, neboť se domnívali, že vysazování motoru by mohlo být způsobeno nějakou bublinou nebo nečistotou v palivovém potrubí. Žádný z pilotů však neuvedl, že by se v ten okamžik podíval na ukazatel množství paliva,“ píší vyšetřovatelé.
Foto ÚZPLN
„Chod motoru se po zásazích pilotů obnovil, a proto se rozhodli přerušit přiblížení na přistání a začali stoupat směrem na Letňany. Ve stoupání se opět objevil nepravidelný chod motoru a bylo jasné, že do Letňan nedoletí. Protože se již nacházeli na západním okraji plochy LKRICA pokračovali krátce v přímém letu se sníženým výkonem motoru. Instruktor převzal řízení a v malé výšce provedl mírnou zatáčku doprava a přistál na pole pokryté vzrostlým porostem vojtěšky severně od plochy LKRICA. Instruktor před dosednutím vypnul elektrické spotřebiče, zapalování a zavřel palivový kohout. Letoun se zastavil asi 160 m od dosednutí,“ uzavírá ÚZPLN popis průběhu kritického letu.
Samotná příčina nepravidelného chodu motoru se vyjasnila prakticky ihned. „Technickou prohlídkou na místě bylo zjištěno, že v nádržích se nachází pouze nevyčerpatelné množství paliva a podle následně provedeného propočtu spotřeby bylo zjištěno, že doba trvání letu byla 1 hodina 51 minut a bylo spotřebováno asi 42 litrů paliva.“ Při přistání nebyl nikdo zraněn, letoun zůstal nepoškozený a po přetažení na zmíněnou SLZ plochu Říčany byl nakonec přelétnut do Letňan – bez jakýchkoliv potíží s motorem.
ÚZPLN tak stál před otázkou, kam se „ztratilo“ posádkou předpokládaných cca 50 litrů benzínu…
Měrka typu „vyrob si sám“
Vyšetřovatelé se pochopitelně seznámili s výpověďmi obou členů posádky a dozvěděli se tak o nefunkčním pravém ukazateli paliva. V tomto smyslu závěrečná zpráva provozovateli vytýká, že – byť tuto informaci pilotům předal – nefunkční palivoměr v kabině zřetelně neoznačil jako „nefunkční“ / „inoperative“. Levý palivoměr, který při technické prohlídce po nehodě indikoval prázdnou nádrž, se však ukázal být plně funkční. Patálii s palivoměry ovšem dokreslilo další zjištění, že letoun vybavený standardními ukazateli s rozsahem 0-12 amerických galonů – tedy pro celkový objem 24 galonů, měl ve skutečnosti nádrže pro prodloužený dolet o celkovém objemu 38 galonů.
Jelikož se však výpočty posádky opíraly nikoliv o ukazatele palivoměrů, ale o fyzické zjištěné množství paliva v nádržích měrkou před letem, zaměřili se pracovníci ÚZPLN na způsob měření paliva posádkou. „Provozovatel věděl o vadě ukazatele, a proto svépomocí vyrobil měrku k měření množství paliva v nádržích. Měrka byla vyrobena z dřevěné lakované kulatiny Ø 12 mm, opatřená třemi zářezy zvýrazněnými červenou barvou. Zářezy o rozteči 14,0 mm byly umístěny na jednom z konců měrky. Měrka nebyla označena typem nebo poznávací značkou letounu,“ stojí v závěrečné zprávě.
Vlastnoručně vyrobená měrka si okamžitě řekla o pozornost vyšetřovatelů. „Byla provedena pozemní porovnávací zkouška způsobu měření svépomocí vyrobených měrek s originální, výrobcem dodávanou měrkou a v obchodě s leteckými potřebami běžně dostupnou plastovou pipetou. Cílem zkoušky bylo ověřit, zda amatérsky vyrobené měrky obstojí v porovnání s originální nebo běžně dostupnou měrkou a názorně dokázat, jaký byl rozdíl množství paliva, který odečetli piloti před letem.“
„Bylo zjištěno, že úroveň hladiny paliva označující nevyčerpatelné množství paliva je shodná na všech zkoumaných měrkách. Svépomocí vyrobená dřevěná měrka oproti originální již na dalších deseti litrech ukazuje o pět litrů více a při dvaceti litrech ukazuje o deset litrů více. V konkrétním případě ‚palec nad horní rysku‘, jak odečetli oba piloti, činil celkový rozdíl více než 20-30 litrů,“ uvádí vyšetřovatelé a dodávají, že je nutné si uvědomit, že změnou profilu nádrže směrem nahoru není dělení rysek na originálních měrkách lineární a od 50 litrů a více je dělení nelineární. „Bylo také potvrzeno, že spotřeba paliva během letu se výrazně neodchýlila od výpočtu provedeným piloty před zahájením letu,“ dodává zpráva. Touto zkouškou se podařilo hlavní příčinu celého incidentu odhalit.
Foto ÚZPLN
Posádka měla problém odhalit
V závěrech vyšetřovatelů proto stojí:
- údržba a provoz letounu nebyl v souladu s platnými směrnicemi a postupy, provozovatel předal nájemci letoun s neodstraněnou vadou a nesprávně označenou svépomocí vyrobenou měrkou k měření množství paliva v nádržích,
- k výcvikovému letu byl použit letoun s vadným ukazatelem množství paliva a náhradní způsob měření pomocí nesprávně cejchované měrky, neumožnil stanovit skutečné množství paliva v nádržích,
- nikdo z členů letové posádky si nevšiml, že fungující ukazatel množství paliva v levé nádrži byl na nule.
Příčinou incidentu bylo vysazení motoru za letu, způsobené úplným spotřebováním využitelného množství paliva. Množství paliva posádka odhadla podle amatérsky vyrobené měrky, kterou dodal provozovatel letadla. Tento způsob měření neumožnil stanovit skutečné množství paliva v nádržích.
Zpráva k tomu dodává, že „používání originální měrky pro odpovídající typ nádrží dodávaný výrobcem poskytne ten nejlepší způsob pro zjištění množství paliva v nádržích. Měrka se zavěšuje do hrdla nádrže a není ovlivněna vzájemnou polohou měrky a dna nádrže, měrka se ho nedotýká. Měření pomocí plastové pipety lze rovněž doporučit, neboť rozložení rysek opět odpovídá použitému typu nádrží. Zhotovování různých měrek svépomocí, tak aby přesně ukazovaly skutečné množství, je vzhledem k nelineárnímu rozložení rysek přinejmenším problematické a nelze ho v amatérských podmínkách doporučit.“
Vyšetřovatelé se však také věnují způsobu, kterým si počínali piloti při řešení nouzové situace. „K vysazení motoru došlo v místě, kde se pilot mohl rozhodnout a vybrat si vhodnou plochu pro přistání. Povrch, kam dosedl, byl pokryt vzrostlým porostem vojtěšky a vzniklo tak riziko prudkého zbrzdění letounu a jeho převrácení na záda. V kritické situaci si pravděpodobně neuvědomil, že příčinou vysazení motoru by mohlo být úplné spotřebování paliva. Spoléhal na údaj, který odečetl z nesprávně cejchované měrky dodané provozovatelem jako náhradní způsob měření množství paliva za nefunkční ukazatel. Lze tedy vyslovil hypotézu, že dobu, po kterou se pilot věnoval manipulaci s ovládacími prvky palivové instalace, mohl využít ke zjištění stavu paliva na zbývajícím ukazateli a dokončit původně zamýšlené přistání na plochu LKRICA,“ uvádí komise ÚZPLN.
Foto ÚZPLN
Upřímně řečeno, kéž by každý nouzák skončil alespoň se stejným výsledkem, jako se tomu podařilo v tomto případě…
