Bez varování
Zlín 126T registrace OK-KMM se 7. března 2013 poprvé podíval do vzduchu kolem poledne. Člen místního aeroklubu v Hranicích na Moravě na něm vykonal asi pětiminutový let po okruhu, jemuž předcházela předletová prohlídka včetně kontroly a doplnění provozních kapalin. Pilot během letu podle ÚZPLN nezaznamenal žádné nestandardní chování letadla ani motoru.
Krátce po jedné hodině odpolední se letoun dostal do rukou dalšího pilota – padesátiletého muže s průkazem soukromého pilota a bezmála 450hodinovým celkovým náletem, který jej měl přeletět na plánovanou údržbu do Otrokovic. „Pilot po příchodu na letiště Hranice převzal letoun OK-KMM a od VLP obdržel informaci, že letoun byl již ve vzduchu asi na 5 minut a po tomto letu byl bez závad. Potom usedl do kabiny, provedl úkony před spuštěním motoru, motor spustil a ohřál. Během těchto úkonů neshledal žádné nedostatky,“ stojí v závěrečné zprávě z vyšetřování.
„Následně pilot zahájil pojíždění na vyčkávací místo RWY 23. Zde provedl další úkony, vstoupil na dráhu a provedl přezkoušení magnet. Při této kontrole se ujistil, že přístrojové hodnoty motoru jsou v provozních polích a zahájil rozjezd a vzlet,“ pokračují dále vyšetřovatelé. „Ve výšce asi 15 m nad zemí motor náhle bez předchozího ‚varování‘ vysadil. (Pilot) se pohledem ujistil o poloze ovladačů v kabině a pokusil se nastartovat motor, ale bez výsledku. Vrtule se při startování protáčela.“
V pozdější výpovědi pilot uvedl, že „s ohledem na svoji polohu by mu přistání před sebe vyšlo do koryta potoka za letištěm. Z tohoto důvodu stočil letoun do mírného náklonu vlevo a tvrdě dosedl na plochu mezi cestou a korytem potoka.“ Letoun byl těžce poškozen, ale pilot naštěstí vyvázl bez zranění.
Foto ÚZPLN
Motor nevysadil poprvé
Celkem logicky se směr vyšetřování ubíral zejména k odhalení příčiny, proč motor z ničeho nic vypověděl věrnost a ponechal pilota napospas nouzové situaci. Jedním z prvních a velmi důležitých zjištění byla skutečnost, že nikoliv letoun, ale kritický motor Walter Minor 4-III v. č. 22327 se do statistik nehod již jednou zapsal. V roce 2004, když ještě poháněl Z126 jiné registrace, vypověděl službu také po krátce po vzletu. „Vysazení motoru šetřila komise AeČR a příčinou bylo označeno zahájení vzletu s malým množstvím motorového oleje,“ uvádí k tomuto možná zarážejícímu zjištění vyšetřovatelé. Právě v roce 2004 motor také absolvoval poslední generální opravu.
Poslední pravidelnou prohlídku motor absolvoval necelý rok před nehodou. „Dne 16. 3. 2012 byly na motoru vykonány předepsané práce a motor byl způsobilý provozu, od této prohlídky motor odpracoval 15:54 h. Dne 30. 11. 2012 byl motor zakonzervován a dne 9. 2. 2013 byl odkonzervován, byla provedena motorová zkouška a vykonán hodinový let. V záznamech o provozu nebyly zaznamenány žádné poruchy, které by měly vliv na jeho chod. V době události byl motor mazán olejem Total Aero D100.“
Trochu s napětím se proto čekalo, jaký výsledek přinese ponehodový rozbor jednotlivých částí zmíněné pohonné jednotky. Podle zprávy „… bylo zjištěno, že magneta zapalování, zapalovací svíčky, motorové palivové a olejové čerpadlo, karburátor a mechanismus rozvodu motoru byly bez nálezu. Podle tohoto zjištění lze konstatovat, že motor byl provozně opotřeben, ale byl funkční a způsobilý provozu.“ Následně proto ÚZPLN nařídil test zmíněného motoru na zkušebně. Závěry však byly jednoznačné: „Motor během startování a zkušebního běhu nevykázal žádné odchylky od stanovených provozních hodnot.“
Foto ÚZPLN
Přesto však pátrání vyšetřovatelů nebylo zcela bezvýsledné. Ve zprávě taktéž stojí, že „mezi nátrubky výfuků a průchodem přes sací potrubí chyběly hliníkové vložky. Vložky mimo jiné slouží k převodu tepla mezi výfukovým a sacím potrubím. Na základě tohoto nálezu lze vyslovit hypotézu, že během chodu motoru za letu mohlo dojít ke vzniku námrazy v sacím potrubí motoru,“ domnívali se vyšetřovatelé.
Zpráva následně zachycuje i postup, jak komise ÚZPLN uvažovala. „Hypotéza o vlivu chybějících hliníkových vložek a možném vlivu na vznik námrazy v sacím potrubí vedoucí k vysazení motoru by mohla být označena za možnou příčinu vysazení motoru. Kritický let byl vykonán po 30 minutách stání na volném prostranství po předchozím letu. Pilot před kritickým letem zahřál motor na provozní teplotu, která je odečítána z teploměru oleje. Odezva motoru popsaná pilotem v podobě náhlého vysazení bez předchozích projevů však neodpovídá poznatkům a obecným zkušenostem pilotů v minulosti popsaných případů zamrzání sacího potrubí, kdy motor postupně ztrácí výkon a jeho chod je nepravidelný. Z tohoto důvodu lze tedy tuto hypotézu vyloučit,“ připomínají vyšetřovatelé náhlé vysazení pohonné jednotky.
Zpráva také dodává, že na základě porovnávacího experimentu se podařilo vyloučit i další pochybnosti, které se týkaly zejména palivové soustavy a možného přerušení toku benzínu do motoru. „Vzhledem ke zjištěnému stavu a pozitivním odezvám motoru při zkušebním běhu nebylo možné uspokojivě určit technickou příčinu vysazení motoru. Jediné, co bylo možné s jistotou určit, že se motor zastavil během vzletu letounu,“ uzavírá průběh šetření závěrečná zpráva.
Pilot si mohl poradit lépe
Závěr ÚZPLN byl proto následující: „Příčinou letecké nehody bylo vysazení motoru za letu, které nebylo možné z technického hlediska uspokojivě vysvětlit“, přičemž vyšetřovatelé dodávají, že podíl chybějících hliníkových vložek na chod motoru nebyl nijak prokázán.
Kritiku si přesto vysloužil pilot, který podle komise nepřesně uplatnil nouzové postupy po vysazení motoru po vzletu. Příslovečným kamenem úrazu se stal onen pokus o nastartování motoru při rozletu (odhadem pilota asi ve výšce 15 metrů), ke kterému se pilot sám přiznal. „Obecně postupy pro jednomotorová letadla, když dojde k vysazení motoru pod výšku 100 m, nezahrnují postup, při kterém se pilot snaží obnovit chod motoru jeho nastartováním. (…) Lze tedy vyslovit hypotézu, že dobu, po kterou se pilot věnoval startování motoru, mohl lépe využít k dorovnání směru letadla na přistání,“ čímž šlo podle ústavu ještě více zabránit následnému poškození stroje.
Faktem ale také je, že komise pilota naopak ocenila za to, že změnil směr přistání v závislosti na terénu přímo před sebou a stočil letoun směrem k ploše, která se pro dosednutí hodila více.
Foto ÚZPLN
Já osobně jsem se s podobnou situací naštěstí potkával pouze ve výcviku či v rámci přezkoušení a – díky bohu, instruktorům a examinátorům – to vždy bylo „jen jako“. Dokonce se přiznám, že taková představa skutečného vysazení po vzletu třeba z letňanské „dva-trojky“ se rovná mým nejhorším nočním můrám.
Jak je ale z dnešního rozboru vidět, tak má-li to člověka potkat, nemůže si vybrat dne ani hodiny, letiště ani letadla. A nakonec se pak možná ani nedozvíte, proč jste to celé museli absolvovat… Přeju nám všem do roku 2014 co nejméně nouzáků a samá úspěšná přistání!
