Rozbory ÚZPLN: Sněžný Meridian

05.09.2013 Tento článek je součástí seriálu Rozbory leteckých nehod

Posádka Piperu Meridian se letos v únoru chystala k letu na Slovensko a na Ukrajinu. Jejich cesta však skončila dříve, než pořádně začala – na zasněžené příbramské dráze.

Rozbory ÚZPLN: Sněžný Meridian
Rozbory ÚZPLN: Sněžný Meridian (Zdroj: Aeroweb.cz)

Letošní zima byla dlouhá a místy i tuhá. Mnoho pilotů nelétalo, ať už z důvodu špatného počasí, zvýšeného rizika námrazy nebo nezpůsobilých ploch k létání. Před posledním jmenovaným problémem stál i pilot Piperu Pa 46-500TP Meridian registrace OK-CFB, který se chystal k zahraničnímu letu z Příbrami do Piešťan. Původně chtěl letět už 23. či 24. února, nepodařilo se mu ale na zmíněné dny zajistit odklizení zasněžené příbramské dráhy. K uskutečnění letu tak došlo ještě o den později, 25. února.

Kritický „let“

Dopoledne zmíněného dne už „řádily“ na ploše v Dlouhé Lhotě odklízecí stroje, které vyčistily asi kilometrový pás o šířce 24 metrů od zpevněného předpolí dráhy 06 a nutné pojezdové plochy k najetí letounu na dráhu. Pilot poté provedl předletovou přípravu a do letounu přibral další tři cestující. Ke vzletu byl Meridian připraven krátce před polednem.

„(Pilot) provedl úkony před vzletem a zahájil vzlet. K jeho průběhu ve své výpovědi uvedl, že až do dosažení bodu rotace byl pohyb letounu zcela normální. Hodnoty letových a motorových parametrů odpovídaly nastaveným polohám ovládacích prvků a rozjezd letounu byl plynulý. Pilot si zapamatoval údaj rychlosti rotace vr = 78 kt a počáteční stoupání 3°,“ uvádí vyšetřovatelé Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) v závěrečné zprávě.

„Poslední údaj o rychlosti, který (pilot) viděl, byl 98 kt, otáčky motoru 2 000 a TQ (krouticí moment na hřídeli motoru - pozn. red.) 1 250. Po dosažení rychlosti rotace, krátce po odpoutání měl pocit, že pohonná jednotka nemá dostatečný tah, letoun více nestoupá a nenabírá rychlost. Ve velmi krátkém okamžiku zaznamenal zvukovou signalizaci pádové rychlosti. Odhadl, že letoun byl ve výšce asi 5 m nad zemí a rychle se blížil k místu, kde již nebyla odklizena vrstva sněhu z dráhy,“ píší vyšetřovatelé.

Pilot si byl dobře vědom, že pod vrstvou sněhu před ním se nachází ještě více než půl kilometru publikované dráhy a dalších pár stovek metrů zpevněného předpolí. Vzhledem ke vnímané situaci se rozhodl pro okamžité přistání před sebe. „Letoun tvrdě dosedl na dráhu pokrytou vrstvou mokrého sněhu. V důsledku dosednutí došlo k poškození předního podvozku, který se sklopil směrem vzad a zaklínil do podvozkové šachty. Současně došlo ke střetu rotujících listů vrtule s povrchem dráhy. Při smýkání letounu po dráze asi po 150 m došlo k jeho otočení o 180° a letoun pokračoval v pohybu zádí vpřed až do konečného zastavení,“ popisuje situaci ÚZPLN. Nikdo z lidí na palubě nebyl naštěstí zraněn.


Foto ÚZPLN

Rozbory

Už z popisu kritického letu vyplývá, že stěžejním „článkem“ ve vyšetřování byla výpověď třiapadesátiletého pilota s celkovým náletem bezmála 2 100 hodin, který popsal domnělou závadu na motoru bezprostředně po vzletu, kdy letoun nechtěl stoupat. Pozornost vyšetřovatelů tak směřovala k analýze motoru Pratt & Whitney PT6A-42A a čtyřlisté za letu stavitelné vrtule Hartzell. Rozbory pohonných částí letounu však žádnou závadu neodhalily a podle vyšetřovatelů tak „pohonná jednotka pracovala v době těsně před dopadem bez omezení a ve vzletovém režimu.“

Více náznaků možné příčiny nehody určil rozbor způsobu, jakým pilot prováděl vzlet. „Podle příslušné letové příručky, s ohledem na provozní podmínky a na základě zkušeností z provozu letounu typu Pa 46-500TP, je vzlet standardně možný dvěma způsoby. Při volbě způsobu vzletu je třeba brát ohled na vzlet limitující okolnosti, zejména použitelnou délku dráhy a tlakovou výšku letiště, stav povrchu dráhy, překážky v okolí, směr a rychlost větru, teplotu okolního vzduchu a vzletovou hmotnost letounu,“ popisují vyšetřovatelé.

První způsob je bez použití vztlakových klapek. Je častěji používaný při odpovídajících podmínkách. Rychlost rotace je 85 kt, pilot podvozek zavírá při pozitivním stoupání, rychlost počátečního stoupání je 125 kt a úhel stoupání 8°. V případě, že délka dráhy je kratší než 2 000 m, pilot rozjezd provádí ze zastavení a až po dosažení plného výkonu motoru. Druhý způsob je s vysunutím vztlakových klapek do polohy 20°, zpravidla na krátké dráze a v případě výskytu překážek ve vzletovém sektoru. Z praxe vyplývá, že dráha o délce menší než 1 000 m se považuje za krátkou dráhu. Rozjezd pilot vždy zahajuje ze zastavení a při plném výkonu. Rychlost rotace je 85 kt, pilot zavírá podvozek a zasouvá klapky při pozitivním stoupání, úhel stoupání je 15° a rychlost počátečního stoupání je 95 kt s postupnou akcelerací v bezpečné výšce na 125 kt. Při tomto způsobu vzletu je zajištěna vyšší bezpečnost nad překážkami,“ stojí v závěrečné zprávě ÚZPLN, která popisuje postupy dle letové příručky Piperu Meridian.

Vyšetřovatelé uvádějí, že pilot uvedl při dvou výpovědích polohu klapek před vzletem rozdílně, a proto nelze jeho výpověď považovat za věrohodnou. Z polohy letadla po nehodě je však zřejmé, že klapky byly v zasunuté poloze, stejně tak jejich ovládání a přístrojová indikace. Pilot sice v jedné výpovědi uvedl, že klapky zasunul po nehodě, avšak komise nenašla ve štěrbinách žádné zbytky sněhu, který by letoun při smýkání po dosednutí na zasněženou plochu téměř jistě nabral. Z toho vyšetřovatelé dovozují, že „manévr (vzlet) lze interpretovat buď jako vzlet se zasunutými vztlakovými klapkami nebo, což je více pravděpodobné, že vztlakové klapky mohl předčasně zasunout. V případě předčasného zasunutí vztlakových klapek mohlo dojít ke změně klopivého momentu a současně také k poklesu gradientu počátečního stoupání a prosednutí letounu.“ Vzhledem k blížícímu se konci odklizené plochy při rozjezdu navíc mohl pilot provést pokus o odlepení na nižší rychlosti než na předpokládané rychlosti rotace.


Foto ÚZPLN (kliknout pro zvětšení)

Dalším podstatným zjištěným bylo přepočítání maximální vzletové hmotnosti. Podle letové příručky byla hodnota MTOW stanovena na 2 199,9 kg. Ověřená prázdná hmotnost stroje měla po zástavbě posledního vybavení stanovenou hodnotu na 1 599,4 kg. „Pilot uvedl, že před zahájením kritického letu ověřil hmotnost a polohu těžiště letounu pomocí pomůcky Jeppesen Flite Star. (…) Do řádku tabulky – „Basic Empty Weight“ (prázdná hmotnost) zadal údaj o hmotnosti 1 454 kg. Souhrnná hmotnost všech osob na palubě, jejich zavazadel, vybavení a paliva, kterou zadal do výpočtu, byla 859,1 kg, včetně odpočtu 58,9 kg spotřebovaného paliva na motorovou zkoušku a pojíždění. Podle výše uvedené pomůcky byla aktuální „Ramp Weight“ (hmotnost před zahájením pojíždění) vypočtena na 2 313,0 kg,“ uvádí vyšetřovatelé.

Podstatné je zjištění, že vzhledem k hmotnosti posádky, nákladu a paliva by i tak šlo o překročení MTOW při vzletu o 93 kg. Vzhledem k tomu, že však pilot použil pro výpočet nesprávnou prázdnou hmotnost stroje a navíc podle ÚZPLN nadhodnotil spotřebu paliva pro pojíždění a motorovou zkoušku, byla v době vzletu překročena maximální hmotnost o 245,8 kg. Toto zjištění je však o to horší, že snížení váhy šlo podle vyšetřovací komise bezpečně docílit natankováním nižšího množství paliva: „Bylo spočítáno, že na let do Piešťan podle podaného letového plánu, včetně bezpečnostní zásoby na 45 min. letu, by stačilo 210,5 kg namísto naplněných 526,2 kg paliva. Pro konkrétní let měl (pilot) naplnit do letounu přibližně poloviční množství paliva.“

Závěry

Komise tedy mj. dospěla k závěrům, že pilot:

  • „nesprávně zadal vstupní údaje pro výpočet MRW a MTOW, čímž nedodržel doporučená ustanovení letové příručky,
  • ve fázi rotace a těsně po odlepení, vzhledem k překročení MTOW a omezené délce dráhy pro vzlet, situaci, kdy podle jeho subjektivního pocitu letoun nedosahoval požadovaného gradientu stoupání, mylně vyhodnotil jako poruchu pohonné jednotky,
  • pravděpodobně se dopustil chyby již ve fázi rotace a snažil se o odlepení dříve, než bylo potřebné k bezpečnému vzletu.

Pravděpodobnou příčinou nehody byl vzlet s přetíženým letounem z omezené plochy a nesprávný způsob vzletu.“


Foto ÚZPLN

Určitou zajímavostí této nehody je fakt, že lidská chyba stála u zrodu kritické situace, ale ne tak na jejím konci. Často při rozborech leteckých nehod píši o tom, jak letoun postihla technická závada na motoru a pilot z různých důvodů následně neuhlídal rychlost a spadl ve vývrtce. Zde se sice také dopustil zásadních omylů, kvůli kterým nakonec došlo k významnému poškození letadla. Ve finále však stál před situací, že letoun po odlepení neletí – ať už to byl „jen“ pocit nebo skutečnost – a zvolil jediné správné řešení, tedy přistání přímo před sebe. I díky tomu to snad "odnesly" jen plechy a posádka odešla po svých. Škoda poškozeného stroje, díky za životy lidí!

Létejme opatrně!

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete ZDE!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

Přidat komentář