Krátce po poledni 11. července letošního roku obletěla letecký svět smutná zpráva – zemřel pilot. Již o několik desítek minut později truchlil takřka celý hokejový národ – zemřel bývalý reprezentant Jaroslav Jiřík. Ihned po nehodě (informovali jsme vás ZDE!) se vyrojily spekulace o špatně pracujícím motoru amatérsky postaveného letadla.
Ačkoliv jako v některých podobných případech i zde technika sehrála svou roli, v kontextu uzavřeného vyšetřování musíme opět smutně poznamenat, že k tragickému konci vedla řada vědomých a špatných rozhodnutí pilota. Namísto dvouminutového čekání na trestné lavici si však první Čech, který okusil kanadsko-americkou NHL, odpykal trest zcela nejvyšší.
Před leteckou nehodou
Podle zjištění vyšetřovatelů si pilot nechal u nespecifikovaného jednotlivého výrobce sestavit ultralehké letadlo, vycházející z koncepce ULL Fox, nesoucí název Vixen II. Stroj, registrovaný jako OK-QUD 16, poháněný motorem Rotax 912 UL a vybavený třílistou vrtulí Fiti, byl dokončen v květnu letošního roku a během následujícího měsíců se podrobil sérii zkušebních letů pro zjištění a ověření letových vlastností.
Dva dny před nehodou si pilot přijel pro stroj na letiště v Kroměříži, aby vyzvedl potřebné protokoly a dokumenty k žádosti o vydání technického průkazu SLZ. Vyšetřovatelé dále uvádějí: „Na letadle zůstaly pouze drobné závady, které s výjimkou odpovídače SSR nebránily v provozu. Nakonec pilot spolu se zkušebním pilotem absolvoval dne 9. července krátký let v době od 20:06 do 20:12. Podle zkušebního pilota se během tohoto letu u pilota projevily příznaky přestávky v létání.“
Ačkoliv letadlo stále nemělo technický průkaz, pilot se ještě téhož dne rozhodl jej přeletět z Kroměříže do Brna-Tuřan. Učinil tak i přes upozornění zkušebního pilota, že bez tohoto dokumentu smí letadlo řídit pouze licencovaný zkušební pilot. Tento let měl proběhnout bez jakýchkoliv komplikací.
Rozbory ÚZPLN
Ráno v den nehody měl pilot společně s inspektorem techniky Letecké amatérské asociace ČR dorazit na letiště v Tuřanech, aby inspektor provedl technickou prohlídku a zkontroloval odstranění závad zjištěných při zkušebních letech. „Pilot však velmi spěchal s odletem na LKCM (Medlánky – pozn. aut.) a přesvědčil jej, aby letěl s ním a prohlídku pak dokončil po přistání na LKCM,“ pokračuje závěrečná zpráva ÚZPLN.
Oba muži provedli přelet na nedaleké letiště v Medlánkách a zde inspektor dokončil prohlídku letadla. „Dopsal údaje do letové příručky, letadlové knihy a štítků do pilotní kabiny a upozornil pilota na zjištěné závady. Pilot potom sdělil, že odletí zpět na LKTB. Inspektor techniky ho upozornil, že letět nemůže, protože letadlo nemělo vystaven technický průkaz. Pilot přesto nastoupil do letadla a spustil motor, který podle přítomných svědků pracoval normálně,“ popisují vyšetřovatelé.
Kritická situace
Po půl dvanácté pilot odstartoval z dráhy 34 k zamýšlenému návratu do Tuřan. Zpráva pokračuje: „Pak postupně provedl několik zatáček v prostoru letiště s dvěma průlety nad hangárem a pojížděcí dráhou a pokračoval v letu po levém okruhu RWY 34. Z polohy ‚po větru‘ však nepokračoval směrem na LKTB, ale na přistání na RWY 34. V 11:38:21 přistál a pojížděl po pojížděcí dráze k hangáru, kde v 11:40 zastavil. Oznámil inspektorovi techniky, že mu ‚zatarokoval‘ motor. Pilot poté společně s inspektorem a další osobou prohlédli motorový prostor, ale žádné neobvyklosti nezjistili. Pro jistotu ještě provedli motorovou zkoušku na plný výkon. Bez objevených anomálií na pohled i na poslech se pilot opět pokusil o přelet do Tuřan.
Po tři čtvrtě na dvanáct opět odstartoval z dráhy 34. Namísto první okruhové zatáčky však zamířil směrem k prahu dráhy a dalšími dvěma zatáčkami opět dovedl stroj na zem. Po pojíždění „pilot znovu přítomným oznámil, že se mu nezdál chod motoru, že ‚zatarokoval‘. Inspektor techniky znovu prohlédl motorovou instalaci, a když nezjistil důvod, pilot provedl motorovou zkoušku v trvání asi 3-4 minuty, včetně kontroly zapalování. Režimy motoru byly v průběhu zkoušky normální. Inspektor techniky znovu pilota odrazoval od úmyslu s letadlem létat, když důvod problému s motorem neznali,“ vysvětlují vyšetřovatelé. Ke zrušení letu pilota nabádal i další pilot, který na letišti v Medlánkách celé počínání sledoval.
Pilot se přesto odhodlal k dalšímu pokusu o přelet do Tuřan. Podle závěrů ÚZPLN se po vzletu dostal do výšky zhruba 42 metrů, když došlo k poklesu vertikální rychlosti i dopředné rychlosti letu. Vyšetřovatelé dále vycházeli z pozorování svědků: „Pozornost svědků, kteří vzlet letadla před leteckou nehodou sledovali z místa u hangáru, přitom ve stejnou dobu upoutala výrazná změna zvuku motoru, kterou popsali jako pokles z ‚maximálu‘. Viděli, že letadlo v poloze asi 200 m před koncem RWY 34 přešlo (ve výšce odhadnuté svědky do 100 m nad zemí) téměř do vodorovného letu. Vzápětí pilot začal zatáčku vlevo při malém poloměru zatáčení.
V jejím průběhu letadlo nejprve ještě velmi mírně stoupalo až do 1 068 ft ALTGPS, ale pak začalo klesat a se zvyšující se rychlostí vůči zemi (GS narůstala do 106 km/h) sklesalo do 1 049 ft ALTGPS. Když zatočilo téměř o 180°, náklon se podle svědků na okamžik zmírnil, ale letadlo se náhle přetočilo se současným poklesem přídě pod horizont a směřovalo přídí téměř kolmo k zemi.
Rozbory ÚZPLN
Svědci neslyšeli žádnou jinou změnu zvuku motoru, pracoval, ale měl jiný zvuk, než při předchozích startech a stoupání po vzletu. Letadlo zmizelo za přirozeným horizontem a narazilo pod velkým úhlem do země na poli s řepkou, ve vzdálenosti 220 m vpravo od pravé prahové značky RWY 16. Po nárazu vznikl požár,“ uzavírají vyšetřovatelé popis kritické situace.
Vyšetřování a rozbory nehody
Pracovníci ÚZPLN se mimo jiné zaměřili na zjištění příčin nepravidelností chodu motoru, které pilot opakovaně popsal jako „tarokování“. „Komise nezjistila žádný důkaz mechanické poruchy motoru před leteckou nehodou. Opotřebení motoru odpovídalo malému počtu odpracovaných hodin a zjištěná poškození byla následek nárazu přední části letounu do země a následného požáru. Podle stavu mechanických částí motoru, otisku ozubení na vnitřní části skříně reduktoru a vypadnutí zajišťovacích polokroužků hřídele reduktoru lze konstatovat, že motor byl v době nárazu v chodu,“ hodnotí vyšetřovatelé.
Vyšetřovatelé dále poukazují na nečistoty nalezené ve vzorcích automobilového paliva, odebraných z kanystrů v místě pilotova bydliště. Zároveň ale dodávají, že vzhledem ke kompletně shořelé palivové soustavě letadla po pádu nelze potvrdit příčinnou souvislost mezi nalezenými nečistotami a nepravidelnostmi chodu pohonné jednotky.
Vzhledem k pracujícímu motoru v době pádu, a tedy nepotvrzení prvotní domněnky o příčině letecké nehody, upřeli vyšetřovatelé svou pozornost na rozbor dat z palubní navigace Garmin GPSMAP 495. V souladu s již výše popsaným průběhem kritické situace bylo zjištěno, že během ostré zatáčky, kdy se pilot rozhodl k návratu bezprostředně po třetím vzletu z Medlánek, došlo nejprve k mírnému stoupání doprovázeného poklesem rychlosti a následně k manévru, který podle závěrečné zprávy „lze charakterizovat jako začátek pádu do vývrtky v malé výšce nad zemí. Letadlo směřovalo až do nárazu strmě k zemi s velkým sklonem přídě.“
Rozbory ÚZPLN
Lékařské a patologické nálezy potvrdily stav extrémního stresu pilota bezprostředně před pádem a zároveň zvýšenou míru napětí již během zatáčky – pilot si tedy byl vědom rizika, které ostrým zatáčením podstupuje. Zároveň byl vyloučen jakýkoliv nepříznivý vliv zdravotního stavu jednasedmdesátiletého pilota na vznik kritické situace.
Závěry a doporučení vyšetřovatelů
Vzhledem ke zjištěným faktům, které poukazovaly jednak na „nerozlétanost“ pilota, popsanou zkušebním pilotem v době záletu, jeho nezkušenost na tomto typu a především rozhodnutí letět se strojem i přes nezjištěné příčiny nepravidelností v chodu motoru, dospěla komise ÚZPLN k následujícím závěrům:
„S velkou pravděpodobností leteckou nehodu způsobil souběh následujících příčin:
- let s letadlem, i když nebyla známá možná příčina projevu nepravidelností v chodu motoru,
- úbytek výkonu motoru, který vedl pilota k rozhodnutí pro návrat zatáčkou o 180°,
- chyba pilota, který během zatáčení neudržel potřebnou rychlost, což mělo za následek přetažení a ztrátu řízení.“
Vyšetřovatelé zároveň doplňují, že rozhodnutím letět s letadlem bez technického průkazu pilot ohrozil bezpečnost letového provozu a inspektor techniky, vědom si této skutečnosti, měl důrazněji zakročit proti úmyslu pilota provést let. Zapracování postupu inspektora techniky vůči takovému jednání pilota do předpisů LAA je i jedním z bezpečnostních doporučení ÚZPLN.
Druhým doporučením je publikace vhodných postupů pro situace, kdy po vzletu dojde k poruše motoru. V tomto smyslu závěrečná zpráva poukazuje na fakt, že měl pilot po vzletu dostatek prostoru před sebou pro případné přistání. Jednak si ale byl vědom následků pro letadlo, které by patrně přistání do zoraného pole přineslo, a navíc motor pravděpodobně při správné pilotáži bezpečné přistání umožňoval.
Při zpětném pohledu lze jen těžko uvěřit, jak málo ve skutečnosti stačilo k tomu, aby bylo mezi námi o pilota i hokejovou legendu navíc. Budiž to nám ostatním alespoň ukázkou, jak bychom se ve vzduchu a nakonec ani na zemi neměli chovat.
