Nejdříve bych Vám, pane řediteli, ráda poděkovala za přijetí pozvání k rozhovoru. Můžete se, prosím, čtenářům představit?
Do ÚZPLN jsem nastoupil po ukončení studií na ČVUT v srpnu r. 2017 poté, co jsem již během studia s ÚZPLN spolupracoval v oblasti hlášení událostí a jejich následného zpracování. Nejprve na poloviční úvazek jako inspektor – analytik, posléze na plný. Od 1. 1. 2024 jsem byl jmenován ředitelem. Na Fakultě dopravní ČVUT – Ústav letecké dopravy zůstávám nadále aktivní v rozsahu, který mi nynější zaměstnání umožňuje a podílím se na výuce. Mým záměrem je nadále propojovat praxi s akademickou půdou.
Co je hlavní činností ÚZPLN?
Jak už ze samotného názvu vyplývá jde o šetření leteckých nehod, vážných incidentů, případně incidentů. Z pohledu legislativy jsme zřízeni zákonem č. 49/1997 Sb. (Zákon o civilním letectví), kde jsou uvedeny kompetence ústavu, z Evropské legislativy jsou pro naši činnost nejdůležitější Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010 o šetření a prevenci nehod a incidentů v civilním letectví a č. 376/2014 o hlášení událostí v civilním letectví, analýze těchto hlášení a navazujících opatřeních.
Není zcela obvyklé v zemích EU, že orgán pro šetření sbírá údaje o veškerých událostech, nejen leteckých nehodách a vážných incidentech. Pro nás to přináší pozitivum v tom, že máme přehled o všech událostech, ke kterým dojde v našem vzdušném prostoru, anebo se stanou českým letadlům v zahraničí. Můžeme se rozhodnout, co budeme šetřit, jak případ klasifikovat a zahájit šetření bez zbytečného odkladu. Negativem s ohledem na personální kapacity je neustále se zvyšující počet událostí, což ale není dáno zhoršením úrovně bezpečnosti, spíše zlepšením reportovací kultury. Lze dokonce říci, že čím více událostí se k nám dostane, tím lépe, protože nám to dává obrázek, co se v letectví reálně děje. Nejsme však samostatnou organizací žijící v izolaci, ale svá zjištění v rámci možností, které nám dává legislativa, konzultujeme s ÚCL a dalšími institucemi, se kterými spolupracujeme a přijímáme nezbytná opatření pro zajištění požadované úrovně bezpečnosti.
Zmínil jste spolupráci s ÚCL, s jakými dalšími institucemi nejčastěji spolupracujete?
Pokud jde o šetření leteckých nehod, na místě spolupracujeme se složkami IZS. Hasiči zajišťují místo tak, aby na něm bylo možno bezpečně pracovat (např. aby nedošlo k opětovnému vzniku požáru), policie zajistí místo nehody a provede prvotní úkony – dokumentaci, fotodokumentaci, zaměření místa, příp. výslechy osob, které byly na palubě nebo mají k průběhu kritické fáze letu nějaké informace – svědci. Informace sdílíme spíše jednostranně – během šetření čerpáme informace od PČR, my jim informace příliš neposkytujeme. Pouze v případě, kdy by došlo k zjevnému trestnému činu, by probíhala spolupráce i směrem k PČR ve větší míře.
Z dalších organizací jsou to soudní lékaři z VÚSL a spolupracujeme s nezávislými experty VZLÚ. Na mezinárodním poli EASA a ICAO, v rámci Evropy existuje síť orgánů pro šetření leteckých nehod ENCASIA, kde pravidelně sdílíme zkušenosti, probíhají také setkání i na celosvětové úrovni.
Když se ale vrátím zpět do ČR, velmi důležitá je spolupráce s LAA jako pověřenou organizací v souladu se zákonem č. 49/1997, a to z toho důvodu, že jejich inspektoři jsou rozmístěni po republice a v okamžiku letecké nehody SLZ je žádáme, zda by na místo byli ochotni někoho vyslat – pokud ano, může provést první ohledání a pomáhat našim inspektorům. SLZ je mnoho typů, jeden člověk nemůže znát všechny a nesmírnou výhodou je pak přítomnost člověka se znalostí konkrétního typu letadla.
Policie tedy zajistí místo, změří např. dopadové vzdálenosti, následně přijedou vaši inspektoři a provedou vlastní šetření? Jak moc berete informace od policie za relevantní?
To, co nám policie mj. poskytuje, je právě zaměření, pokud ji o to požádáme. K nehodě může dojít např. pozdě odpoledne na druhém konci republiky, než my dojedeme, je na místě tma a měření by bylo ztížené. Údaje bereme jako fakt, samozřejmě si je zkontrolujeme. Některé věci si musíme doměřit sami, většinou proto, že policie je zvyklá na určitý postup u silničních nehod a my potřebujeme provést případně odlišná měření.
Co se týká výslechů, od policie je přejímáme, mnohdy se účastníme společných výslechů svědků a případně si další informace zjišťujeme po vlastní linii. Buď ve spolupráci s PČR, která dotyčného pozve k podání vysvětlení a my jsme přítomni, nebo se sejdeme osobně, případně komunikujeme elektronicky.
Pokud někdo vypovídá pouze na policii, často neřekne všechno. Jde o to, že policie má jasně daný účel vyšetřování, zatímco my máme odlišný. U nás nikdo nepřijde o licenci, nepozastavíme mu činnost, nepošleme do vězení. Co účastník nehody nebo svědek vypoví, by mělo přispět k odhalení příčiny a prevenci podobné události. Aby ten, kdo si přečte závěrečnou zprávu, v ní našel popis letu, faktické informace, citace z podání výpovědi, rozbor a závěry. Letecká veřejnost by si měla odnést vědomí toho, co se stalo a jakým způsobem.
Chtěl bych apelovat na to, aby se piloti ani svědci nebáli. Samotná závěrečná zpráva nemůže být použita ani k pokutování, ani v trestním řízení či při vyřizování pojistných událostí. Je to i uvedeno na titulní straně každé Závěrečné zprávy.
Piloti někdy mají pocit, že ze závěrečné zprávy nevyplyne, jak podobné události v budoucnu předejít. Proč?
Toto je velmi složitá otázka. Přijedete na místo nehody, kde vidíte pouze trosky, ze kterých musíte složit „příběh“, k čemu došlo. Ne vždy je to jednoduše možné. Mnohdy pracujeme s velmi omezeným množstvím informací. Ideální je, pokud se jedná o dobře vybavené letadlo, kde je avionika s vnitřní pamětí, která je schopna zaznamenat spoustu informací a „přežije“ leteckou nehodu. My si pak údaje můžeme analyzovat a vidíme např. jaké byly výchylky řízení, v jaké poloze se letadlo v daný moment nacházelo apod. Toto je pak možné případně i vizualizovat různými animacemi, aby byla představa o poslední fázi letu kompletní.
Často však přijdeme k letecké nehodě, kde není žádné použitelné zařízení, chybí svědci, jde o odlehlé místo, neexistuje žádný videozáznam z kamery např. na okolních domech a my z toho stejně musíme vyvodit, co se stalo. Ale s ohledem na množství dat, která jsme schopni získat, se pracuje s mírou pravděpodobnosti, k čemu mohlo dojít. Záleží skutečně na tom, s jakým množstvím dat a informací můžeme pracovat. Kolikrát nevíme, co dotyčný dělal, jak reagoval na konkrétní situaci, zda např. vývrtku vybíral nebo ne, jak moc používal nožní řízení a jaké byly výchylky „kniplu“. Pokud informace máme, v textu je to uvedené (přílišná výchylka kormidla, uvedení letounu do vývrtky aj.). Ale napsat: „Zatočil doprava o 45 stupňů a měl zatočit jen o 30 stupňů,“ to není úplně reálné a v žádné zprávě toto nenajdete. Snažíme se popsat, co se stalo a z textu by mělo vyplývat, co nedělat. Těžko můžeme v závěru uvést doporučení: „Létejte podle předpisů.“
Bezpečnostní doporučení musí být adresné a je vyžadována zpětná reakce od subjektu, jehož se doporučení týká. Rozhodně není o sankcích či pokaždé o změně předpisů, i když už bylo několik doporučení, která změnu předpisů znamenala.
Formát a obsah závěrečné zprávy je publikován v Annex 13 ICAO a je pro inspektory ÚZPLN závazný. Závěrečné zprávy se snažíme psát takovým stylem, který by měl přispět k tomu, aby piloti pochopili, co se stalo a proč.
Jaká je lhůta pro vydání závěrečné zprávy?
V nařízení 996/2010 se hovoří o 1 roku, ale zároveň je tam podmiňovací způsob s možností, že lhůta může být samozřejmě s ohledem na okolnosti šetření delší. Zdá se, že rok je dlouhá doba, ale někdy čekáme na výsledky expertíz, případně potřebujeme některé věci vyjasnit, což lhůtu prodlouží. Často se události nakupí. Kromě leteckých nehod dohlížíme i nad dalšími méně závažnými událostmi, které šetří zpravidla sám provozovatel, ale my pak přijímáme uzavření události, zkontrolujeme, zda vše souhlasí a pak teprve ji definitivně uzavíráme. Za celý loňský rok jsme evidovali 1 480 událostí, jen k dnešnímu dni (8. 10. 2024) jich je již 1 541.
Čím se na místo nehody inspektoři dostávají?
Disponujeme několika osobními vozy s pohonem 4x4, abychom se dostali i do hůře dostupného terénu. V případě nutnosti se domlouváme s HZS k dopravě jejich technikou, případně máme možnost si pronajmout vrtulník.
Je stanoven limit, do kdy byste měli na místo nehody dorazit?
Ne. Neprovozujeme vozidla s právem přednosti v jízdě, takže až se na místo dostaneme, budeme tam. Místo je zajištěné za pomoci PČR, jednotky HZS vykonávají svoje činnosti a vše je koordinováno s naším inspektorem, který je na cestě na dané místo.
Máme služby 24/7, kdy se střídáme na pohotovostním telefonu. Inspektor, který drží pohotovost, musí být neustále připraven k výjezdu do terénu v kteroukoli denní či noční hodinu včetně víkendů a svátků. Od přijetí prvotního hlášení k výjezdu to může trvat klidně i hodinu. Je to z důvodu sběru informací, abychom si udělali obrázek, jak to na místě vypadá, zda vyrazíme a budeme šetřit. Pokud nedojde u letadel do 2 250 kg k vážnému či smrtelnému zranění, máme možnost nehodu nešetřit. Občas to využíváme, např. u nehod kluzáků, kdy nedoletí na letiště a při přistání do terénu dojde k poškození kluzáku takovým způsobem, že je to klasifikováno jako letecká nehoda, zároveň však je posádka bez zranění. U těchto událostí je známo, proč k nehodě došlo, ve čtvrtletních rozborech na některé i poukážeme a je lépe se soustředit na jiné nehody, kde má šetření mnohem větší smysl.
Jak je to s vyšetřováním nehod cizího letadla na našem území a naopak?
Odpovědný za šetření je primárně stát události. Specifická je nehoda v mezinárodních vodách, kde šetří stát registrace letadla. Může ale dojít k situaci, že je šetření delegováno někomu jinému. Příklad: spadne nám zde letadlo registrované v SR, máme možnost událost delegovat slovenským kolegům, ať už z důvodu lepší dostupnosti dokumentace, z logistického hlediska, kdy je jednodušší odvézt trosky na Slovensko apod.
Loni jsme zaznamenali událost, kdy došlo ke ztrátě tlaku v kabině letadla v zahraničí a daný stát nás požádal, abychom šetření tohoto vážného incidentu převzali my, protože letadlo se stejně vracelo na naše území a veškerá dokumentace je u nás.
Je možné si k šetření také přizvat zástupce dalších zúčastněných států, resp. oni projeví zájem se účastnit na základě oznámení, které se posílá zainteresovaným státům v souladu s legislativou. Může to být např. zástupce státu výrobce pohonné jednotky či letadla, státu provozovatele nebo národnosti členů posádky a cestujících. Všechny státy, které jsou do letecké nehody zapojeny, mohou být nějakým způsobem zapojeny i do jejího šetření. Různé je množství sdílených informací – zástupce státu oběti se např. nedostane k takovému množství informací, jako zástupce výrobce pohonné jednotky apod.
V čem se liší náplň práce jednotlivých inspektorů a jaké musí mít vzdělání?
U všech je obecně podmínkou vysokoškolské vzdělání, ale máme zde i výjimky, které jsou dohnány praxí. U technického inspektora se předpokládají technické znalosti, musí mít minimálně 5 let praxe v údržbě letadel, znalosti z konstrukce pohonných jednotek či o konstrukcích letounů. Zpracovává technickou podstatu věci v závěrečné zprávě, zabývá se expertizami pohonných jednotek, povahou lomů, technickým stavem letounu apod.
Letový inspektor je člověk z řad pilotů, podmínkou je být minimálně 5 let držitelem pilotní licence s praxí u privátního či státního provozovatele. Očekává se znalost pilotní části a analýzy události z pohledu pilota.
Do oddělení správy, rozvoje a analýz patří administrativní část chodu ústavu a z pohledu šetření událostí jejich prvotní zpracování, zanesení do národní databáze událostí a jak již i z názvu oddělení vyplývá, následné provádění analýz nad celou databází. Zaměstnanci tohoto oddělení se ale rovněž podílí na šetření – drží pohotovosti, vyjíždí na místo nehod a vnáší vlastní expertní pohled do zpracování závěrečných zpráv. V analytickém týmu obecně požadujeme zkušenost s prací v letectví.
U inspektorů je žádoucí znalost legislativy, dobrý zdravotní stav, fyzická a psychická odolnost. Žádoucí je plný úvazek, i když nabízíme také zkrácené.
Jde o stresovou práci, máte možnost např. psychologických konzultací v případě potřeby?
S touto náročností by měl člověk, který chce na ÚZPLN pracovat, počítat. K fatálním leteckým nehodám se snažíme vyjíždět minimálně ve dvou. Už při cestě se tedy dá informace sdílet, člověk se tzv. „vypovídá“. Psychologa nemáme, ale spolupracujeme s Ústavem leteckého zdravotnictví, kde jsme schopni případnou péči domluvit.
Můžete, prosím, zkusit v jednotlivých krocích čtenářům přiblížit, co probíhá od okamžiku přijetí hlášení o nehodě?
Zpravidla jako první volá záchranné koordinační středisko, případně dispečink Generálního ředitelství HZS nebo dispečink policejního prezidia ČR. Oznámí nám, že došlo k nehodě a jaká je v té chvíli situace. Dozvíme se např.: „Letecká nehoda, letadlo hoří, víc zatím nevíme.“ Postupně následují další telefonáty od různých složek/organizací, kdy zjišťujeme potřebné informace – poznávací značku letadla, přesné místo nehody, zda se tam dostaneme vlastními silami, o jaké jde letadlo (SLZ či GA, obchodní letecká doprava) a jaký je rozsah poškození, zda jsou na místě zranění nebo mrtví, jaké panují meteorologické podmínky. Zajímá nás také, zda byl v letadle balistický padákový záchranný systém – je to dobrá věc a ideální je, když ho pilot v nouzi použije. Pokud ne, pak může na zemi dojít k samovolné aktivaci systému a ohrožení zasahujících složek. V ten okamžik varujeme všechny na místě a voláme zástupce výrobce, zda je ochoten dorazit a systém deaktivovat. Pokud ne, zasahuje policejní pyrotechnik. Zajímá nás vše další potenciálně nebezpečné na palubě – tlakové lahve, kyslík aj. Informace o všem nebezpečném na palubě obratem předáváme zasahujícím složkám, aby věděli, co je na místě zásahu čeká. Jakmile vyhodnotíme situaci a rozhodneme se událost šetřit, vyrážíme do terénu. V případě fatální nehody se domluvíme v rámci ÚZPLN, kdo pojede s inspektorem držícím pohotovost, přibíráme soudního lékaře a cestou sbíráme další informace a koordinujeme činnost policie a případně i HZS.
Jsou-li např. na místě špatné meteorologické podmínky a víme, že letadlo bylo vybaveno zařízením zaznamenávajícím data, žádáme složky na místě o maximální ochranu trosek před nepříznivými povětrnostními vlivy, aby nedošlo ke znehodnocení dat druhotnou devastací. Dále o zajištění stop na místě, zjištění, zda v okolí nejsou např. bezpečnostní kamery či jiné záznamové prostředky, výslech svědků nebo alespoň kontakt na ně.
Po dojezdu na místo probíhá předání informací a nás zajímá, co se před naším příjezdem dělo, zda bylo nutné při vyprošťování osob manipulovat s troskami, zda byly bezpečnostní pásy zapnuté apod. Musíme vědět, které poškození vzniklo během nehody a které následně. Ideální je mít vše zdokumentované.
Poté ohledáváme místo nehody sami v souladu s našimi postupy pro ohledání trosek a místa letecké nehody. Je důležité si nejprve místo nehody pořádně a v klidu prohlédnout, než začneme cokoli zvedat či s něčím hýbat. Sledujeme, zda letadlo dopadlo celé nebo část chybí. Pokud některá část chybí, snažíme se ji dohledat, protože to může být velmi důležité vodítko k příčině pádu. Může to ale rovněž znamenat, že k oddělení došlo při styku s jiným předmětem, a to jak pevnou překážkou, tak třeba s jiným letadlem. Stalo se nám, že jsme daný chybějící kus letadla i přes zapojení různých technik pátrání (pátrání ze vzduchu, pěší pročesávání terénu) vůbec nenašli, ale i tak se příčina na základě mnoha jiných zjištěných informací dala určit a chybějící část (proč chyběla a co se s ní pravděpodobně stalo) vysvětlit.
Je možné už na samotném místě vyčíst z trosek nějaké základní informace, které inspektory navedou, jakým směrem by se mohlo šetření ubírat? Můžete uvést nějaké příklady toho, co lze na první pohled na místě zjistit?
Sledujeme stopy na zemi, abychom věděli, jaká byla mechanika dopadu, zda v náklonu, pod jakým úhlem, na jaké rychlosti. Zajímá nás pohonná jednotka, z listů vrtule lze určit, zda byl motor na výkonu nebo ne. Jak jsou trosky rozesety, jak daleko od místa prvního dopadu, zda leží v přímce, v kruhu apod.
Sledujeme polohy jednotlivých ovládacích prvků, co je zapnuté/vypnuté. Pokud je na první pohled zřejmé, že osádce nelze pomoci, je důležité, aby těla zůstala v letadle a nehýbalo se s nimi. Se soudním lékařem potom podle polohy nohou, rukou, modřin, zlomenin můžeme určit, jak pád probíhal, zda měl pilot ruce na řízení, nohy na pedálech.
Kontrolujeme funkčnost pohybových ploch, ať už jsou to křidélka, směrové či výškové kormidlo, jestli nedošlo někde k přerušení lanek a pokud ano, jaká je povaha jejich poškození. Zajišťujeme provozní kapaliny, nabíráme vzorky paliva a oleje k expertize, zda se jejich kvalita nemohla podílet na nehodě.
Mají-li PČR či HZS na místě dron, je to veliká pomoc, protože shora můžeme vidět to, co ze země na první pohled ne. Stěžejní je vše zdokumentovat a začít skládat mozaiku toho, co se stalo.
Co se děje s troskami?
V momentě, kdy skončí šetření na místě nehody, probíhá nakládání a opět se dokumentuje, pokud se musí něco řezat či odlamovat, jaký byl stav před a po. S naložením nám zpravidla pomáhají hasiči, s nimiž spolupráce funguje na vynikající úrovni a jsme jim za to opravdu vděčni. Jedná-li se o větší kusy, dovezou nám je a složí na místo.
Trosky jsou zajištěny pro potřebu šetření a musí být uloženy v depozitu ÚZPLN, popř. u policie či hasičů, ev. na letišti v uzamykatelném hangáru s přesně stanovenými možnostmi přístupu k nim. Následně probíhá detailní ohledání, některé části postupujeme na rozbor expertům např. ohledně materiálových charakteristik.
Jakmile šetření skončí, jsou trosky uvolněny. Byly-li kontaminovány (stopy tkání či tělních tekutin), zajistíme jejich likvidaci. Pokud nebyly, může si je převzít provozovatel, popř. majitel. Pak nastává finální práce dát vše dohromady do závěrečné zprávy…
Na základě faktů, dat, informací stanovujeme a ověřujeme hypotézy, které se v ideálním případě potvrdí. Pokud tomu tak není, začínáme znova a opakujeme do té doby, než je hypotéza potvrzena a pak vše sepíšeme a ve formě závěrečné zprávy vydáváme.
Jak je to s transparentností ÚZPLN?
Závěrečné zprávy jsou přístupné na našem webu, relativně nově jsme vstoupili také na FB a síť X. Pořádáme čtvrtletní rozbory nehod, jejichž termíny a místa konání jsou uveřejněny na stránkách ÚZPLN. Primárně jsou určeny pro odbornou leteckou veřejnost, takže se jich zúčastňují zástupci provozovatelů obchodní letecké dopravy, letišť, aeroklubů, LAA aj.
Co Vás při práci na ÚZPLN překvapilo či zaskočilo?
Při téhle práci si člověk nemůže říkat, že už ho nic nezaskočí. Vždycky něco přijde. Jeden můj kolega říkal, že je možné všechno a někdy i něco navíc. Snažím se ale na místo nehody jít bez nějakých představ, aby mě právě spíše nemělo co zaskočit, co by nespadalo do nějakého připraveného schématu.
Pořád platí, že nejbezpečnější dopravou je ta letecká?
Rozhodně ano. Pokud se bavíme o obchodní letecké dopravě, tak tam se od počátků udělal velký skok v úrovni bezpečnosti a v dnešní době je právem považována za nejbezpečnější způsob dopravy, i když i v tomto odvětví občas k tragické události dojde. Co se týká oblasti sportovního rekreačního létání, v letošním roce máme v ČR zatím jen 4 fatální letecké nehody. Kolik osob zahynulo na českých silnicích během letošních prázdnin?
Nikdy asi nedosáhneme v rubrice „počet fatálních nehod“ nuly, i když by to bylo krásné. Za drtivou většinou nehod stojí lidský faktor, jen minimum jde na vrub techniky. Nikdy není příčina jen jedna, vždy se jich sejde několik. Občas vše může začít už od výcviku, něco se špatně naučíte, neuvědomujete si to a pak se chyby kumulují. Přidá se další skutečnost, vletíte do špatného počasí, letadlo se začne chovat jinak, než jste zvyklí a problém je na světě.
Vy sám jste pilot? Pokud ano, nebojíte se po všem, co vídáte, sednout do letadla?
Já nemám pilotní licenci, ale létám na pracovní cesty i na dovolenou, někdy s kolegou letíme vrtulníkem k šetření letecké nehody a nemám s tím problém. Rovněž v týmu máme aktivní piloty, kteří létají, takže se asi nebojí.
Pojďme skončit trochu veseleji – sledujete Letecké katastrofy?
Ano, dívám se. Občas se nad některými věcmi pousměji, například jak technici v oblecích chodí šetřit na pole či v naleštěných prostorách v kravatě provádí expertizy pohonných jednotek, vše je čisté, vše si dělá daný inspektor sám apod. Člověk k seriálu musí přistupovat tak, že je určen pro širokou veřejnost a je tedy podán takovou formou, která bude pro diváka přijatelná a ideálně si z jednotlivých dílů něco odnese. Zároveň by ho neměla úplně „strhat“ odborná veřejnost. Navíc do omezeného času musíte vměstnat vše od okamžiku, kdy letadlo spadne až do závěru vyšetřování, tedy velmi zkomprimovaně, podobně jsou na tom i seriály z prostředí kriminální policie.
Není to ale špatně udělaný seriál, už jen proto, že v něm hovoří lidé, kteří se na vyšetřování přímo podíleli a dělí se o své zkušenosti.
Děkuji za rozhovor.
