Loni v listopadu se na letišti v Brně-Tuřanech přihodil incident dvěma malým Cessnám. O co šlo, kdo při tom chyboval a co z toho plyne pro ostatní? To pomáhá objasnit dnešní rozbor ÚZPLN.
Rozbory ÚZPLN: Blízká setkání (Zdroj: Aeroweb.cz)
První listopadový den roku 2016 se na letišti v Brně-Tuřanech točilo několik výcvikových letadel. Krátce před západem se v brněnském CTR – přesněji řečeno na spojení s řídicím letového provozu na věži LKTB – nacházely také tři Cessny 152, jeden Zlín Z142 a dva vrtulníky EC135. V užívání byla dráha 27.
Z hlediska následně popsaných událostí jsou důležité zejména dvě ze jmenovaných Cessen, konkrétně letouny značek OK-MMB a OK-FAB. Incident, který se jim přihodil, nejlépe ilustruje následující přepis komunikace řídicího na stanovišti Věž s posádkami zmíněných letadel. Pro ilustraci ještě doplňujeme schéma dráhy a pojezdových drah v Tuřanech.
(kliknout pro zvětšení)
letadla OK-MMB | OK-FAB
Tuřany Věž
Po větru, žádáme o plné přistání RWY27.
Prodlužte polohu po větru, na finále, na krátkém vrtulník.
Prodloužíme dráhu po větru na RWY27.
Tuřany Tower, OKFAB, complete 360, request to proceed to Brno airport for full stop.
OAB it’s approved. Procced to long final RWY27.
Proceed to final RWY27, OKFAB.
OMB, točte třetí zatáčku
OMB, točím třetí zatáčku na finále RWY27.
Správně. Před vámi bude Zlín pro plné přistání.
OKFAB, final RWY27 for full stop.
OAB, continue approach.
Continue an approach, OKFAB. RWY27.
OMB, RWY27, přistání povoleno, vítr 210°, 4 uzly, delší schváleno, uvolněte TWY W.
OMB, přistání povoleno, RWY27, opustíme bod W.
OAB, continue approach, expect vacating via TWY D.
Continue approaching and expect vacating via D, OKFAB.
OKFAB, final for landing RWY27.
OAB, RWY27 cleared to land, vacated via TWY D, wind 200°, 4 knots.
Cleared to land, vacate via D, OKFAB.
OMB, pokračujte v pojíždění, W, na vaše stání.
OMB, pokračujeme v pojíždění na W.
Correction, OKFAB, vacating via B, via C, OKFAB.
OAB, taxi via C, A to your hangar.
Taxi via C, A to hangar 10, OKFAB.
OAB, taxi to your hangar via C, A, report leaving TWY A.
Taxi via A… via C, A, leaving to hangar 10, OKFAB.
OMB, uvolnili jsme W.
Na slyšenou.
Naslyš.
OKFAB, in front of hangar 10. Thank you for your service. Good bye.
OAB, good bye.
Z pořadí zpráv, tak jak jej zachytil záznam, je při pozorném čtení dobře patrné, co se stalo. Pokud přesto ne, tak ještě trochu popisněji. Letoun registrace OK-MMB přistál na dráhu 27 a měl v úmyslu vyjet pojezdovou Whiskey na jižní stranu letiště. Zatímco se po dosednutí přesouval do druhé poloviny dráhy, obdržel povolení k přistání následující letoun OK-FAB, který o malou chvíli později rovněž přistál, přestože se Cessna OK-MMB stále pohybovala směrem k výjezdu Whiskey. Letoun OK-FAB po dojezdu uvolnil pojezdovou Charlie a teprve následně dráhu uvolnil také letoun OK-MMB.
Ačkoliv se „nikomu nic nestalo“, posádky obou letadel se staly předmětem vyšetřování, byť nic přímo nezpůsobily. Vzhledem k přísným regulím se však dostal do složité situace řídicí letového provozu, který čelil nepříjemné otázce: „Jak jsi mohl povolit přistání druhému letadlu, když to první ještě neuvolnilo dráhu?“
Chyby nejen na radaru
31letý řídicí byl v době incidentu již šestou hodinu ve službě, od posledního střídaní však uplynulo teprve osm minut a byl tak odpočatý a způsobilý. Potýkal se ovšem v době incidentu s jistou nepříjemností. „Řídicí letového provozu krátce před incidentem detekoval a na technický sál předal informaci o štěpení cílů a nesprávné korelaci cílů na (radarovém zobrazení) TR7. Proto se při řízení spoléhal především na vizuální referenci. Počasí bylo dobré a tento způsob řízení umožňovalo,“ hodnotí vyšetřovatelé ve své zprávě.
Jinak však vyšetřovatelé neobjevili žádné další okolnosti, které by nějakým způsobem vysvětlovaly, proč mohl řídicí chybovat a vydat letadlu povolení k přistání na obsazené dráze. Komise ÚZPLN tak dospěla k předpokládanému průběhu událostí:
Komunikace s pilotem letounu C152 OK-FAB probíhala v anglickém jazyce, komunikace s pilotem letounu C152 OK-MMB probíhala v českém jazyce.
Posádka letounu C152 OK-MMB prováděla výcvikové VFR lety po okruhu s rychlostí na přiblížení cca 80 kt.
Řídicí letového provozu vydal povolení C152 OK-MMB k prodlouženému přistání s cílem maximálně snížit čas obsazení RWY, pilot letounu OK-MMB instrukci potvrdil.
Pilot letounu OK-FAB byl řídicím povolen pokračovat z prostoru 3. zatáčky na dlouhé finále RWY27, ale pokračoval přímo na THR RWY27, jeho rychlost letu byla cca 120 kt.
Pilot letounu OK-FAB tím, že zkrátil svoji trať letu a pokračoval výrazně vyšší rychlostí, se přiblížil k letounu OK-MMB.
V poloze dlouhé finále dostal pilot letounu OK-FAB povolení pokračovat v přiblížení a instrukci uvolnit RWY po přistání na TWY D.
Letoun OK-MMB přistával bez zapnutého přistávacího reflektoru, letoun OK-FAB měl přistávací reflektor rozsvícený. Tato skutečnost s největší pravděpodobností měla vliv na posouzení skutečného rozstupu mezi letouny.
Pilot letounu OK-FAB ohlásil krátké finále a připravenost přistát až po průletu THR RWY27, letoun OK-MMB byl stále na RWY27.
Řídicí letového provozu vydal povolení k přistání pro letoun OK-FAB bez toho, aby před tím zkontroloval uvolnění RWY27 letounem OK-MMB.
Řídicí letového provozu provedl vzápětí kontrolu uvolnění RWY, při které zjistil, že je letoun OK-MMB stále na RWY27.
Řídicí letového provozu nevydal příkaz k postupu nezdařeného přiblížení pro letoun OK-FAB.
Pilot letounu OK-FAB přistál na obsazenou RWY přesto, že s největší pravděpodobností musel letoun OK-MMB na RWY vidět. Následně uvolnil dráhu v rozporu s vydanou instrukcí řídicího na TWY C místo na TWY D.
Řídicí letového provozu nevydal OK-FAB žádnou informaci o provozu letícím před ním.
Pilot OK-FAB byl dle přízvuku zahraniční státní příslušník a lze předpokládat, že komunikaci v češtině s OK-MMB nerozuměl.
Jaké plyne z této události ponaučení pro nás ostatní? Lze jich spatřit hned několik. Především, že nikdo není neomylný. Chybování je lidské a my se v této rubrice zabýváme chybami lidí poměrně často, byť se jedná zpravidla o chyby pilotů. O té se v dnešním rozboru prvotně nehovoří, nicméně vyšetřovatelé ve svých závěrech uvedli, že pilot Cessny OK-FAB neprováděl závěrečnou fázi letu podle pokynů řídicího, a dále vyslovili domněnku, že tentýž pilot musel letoun na dráze před sebou vidět a měl tak nejspíš namísto vlastního dosednutí provést průlet a okruh opakovat. Nesporně chyboval řídicí. Navzdory ztížené orientaci zapříčiněné chybami radarového zobrazení si měl zkontrolovat, zda je dráha 27 volná, ještě před vydáním druhého povolení k přistání, eventuálně měl své povolení zrušit v situaci, kdy zjistil, že dráha volná není.
Ale vraťme do toho zpět onu lidskost. Pilot OK-FAB se mohl cítit nervózní z okolního provozu či blížícího se západu slunce (byť měl do konce občanského soumraku ještě rezervu), navíc se pohyboval v řízeném prostoru a když slyšel v uších jasné povolení k přistání, možná jej ani nenapadlo pochybovat o jeho správnosti. Proč by to ten řídicí říkal, kdyby to nebyla pravda, no ne? A přiznejme si sami… Jak často napadne někoho z nás na řízeném letišti pochybovat o správnosti udělené meze povolení a jiných pokynech hlasu ve sluchátkách, který nad námi neustále bdí a mnohdy díky moderní technice ví i to, co my sami ani netušíme, a to dokonce pokud jde o naše vlastní letadlo?
A z druhé strany – jaká byla v dané situaci pravděpodobnost, že se obě letadla opravdu střetnou? Asi velmi malá, čistě hypotetická. Nejevilo se řídicímu vzhledem k okolnostem ve chvíli jeho omylu nakonec bezpečnější nechat přistát obě letadla na jednu dráhu i za cenu incidentu? Pravda, to by nejspíš během vyšetřování uvedl…
Ať se na situaci díváme jakkoliv, buďme rádi, že v létání existují pravidla a mechanismy, kterými jen tak něco neproklouzne. Řídicí si své pochybení „odčinil“ ověřením zdravotní způsobilosti a dodatečným výcvikem a nám ostatním to budiž varováním – že se v letadle coby piloti musíme bez ohledu na okolnosti spoléhat především sami na sebe a až potom na ty cenné pomocníky, ať už jde o všemožné přístroje či řídicí letového provozu.
Adam vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově a nějaký čas vedl tento server i jako šéfredaktor. Je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti vede IT team vývojářů Aerowebu a studijního portálu kurzy.aeroweb.cz.
Kdyby se toto stalo na neřízeném letišti, tak se tím nikdo nebude zabývat. To je problém výcviku na řízeném letišti, kdy mnozí spoléhají na řídícího a vůbec nesledují provoz kolem sebe. Kdyby totiž pilot OKFAB sledoval provoz před sebou a dodržoval správnou přibližovací rychlost (ne 120 kts), tak by tato situace vůbec nenastala....
Stalo se mi v výcviku na stejném letišti před asi 10 roky něco podobného. Létala se dráha 27 (tehdy ještě 28) a dostal jsem od řidícího povolení k touch and go, když ještě uvolňovala na Whisky Cessna 172. Ve chvíli kdy jsem byl nad prahem 28 (v pár metrech výšky, moje přistání by bylo velmi krátké), Cessně zbývalo k okraji asfaltu několik metrů. Vzdálenost mezi prahem 28 a W je cca 2km. Od instruktora jsem dostal kartáč, jak mohu přistávat na obsazenou dráhu, a příkaz k přerušení přistání a opakování okruhu. Uposlechl jsem, ale jen jsem si vzpomněl na rčení, které jsem často slýchal v předrevoluční době: "Největší sabotáž je striktní a nekompromisní dodržování předpisů."
Nedelame velblouda z komara? Na AK letistich se bezne na draze potkaji vetrone a pristavajici letadla. A je to problem? Neni. A tady draha dlouha, siroka. Prvni letadlo ma dlouhy rozpocet a druhe jde na prah. I kdyby se prvni zastavil na draze, druhy by mel spoustu casoprostoru v pripade potreby jeste vzletnout bez problemu. Predpokladam ze pilot druheho letadla nebyl sebevrah a kdyby to vypadalo nenormalne tak by v klidu udelal goaround. Na zaklade ceho se to vubec zacalo resit? Nejaky aktivni bezpecak? Konecne nasel tema? Dve male Cessny (pristani bezne 300 metru), VFR, VMC, zadny dalsi provoz...
Já, jako pilot, například nemusím vědět, zda mohu přistát na obsazenou dráhu. To je problém řídícího. Při příletech na letecké dny sedají třeba i 3 stroje najednou. Jeden je delší, druhý víc vlevo, třetí víc vpravo. Takže já bych řídícího v Brně za této situace pochopil tak, že předchozímu letadlu dal pokyn, aby byl delší právě proto, aby zbylo místo pro mě. Pokud není riziko srážky, tak se ode mě neočekává nějaká zvláštní akce.
Taky jsem lital vycvik na LKTB, kde (jako na kazdem rizenem letisti) je draha posvatne misto pouze pro jedno - byt sebemensi - letadlo. A to jsme na RWY27 vstupovali z Bravo (1/6 drahy) a nad koncem drahy jsme meli 100 metro vysky :). Pak jsem prisel na jedno nejmenovane travnate letiste a byl jsem prekvapen, kdyz treba proti sobe pristavala dve letadla a dispecer "poskytovani informaci v omezenem rozsahu" rekl proste - "Tak kluci, oba vpravo". To, ze pristavaji dve letadla (motorova I bezmotorova) na finale s 100metrovym odstupem je bezne. Pochopitelne, si musi upravit rychlost. Rizena a nerizena letiste jsou v tomto ohledu dva ruzne svety, nemuzeme srovnavat.
Pokud vim tak od nekdy od letosniho roku byl predpis zmenen ze i na rizenem letisti se ze urcitych okolnosti muzou objevit 2 letadla na stejne draze. Ma to sice asi 10 podminek jako VFR, viditelnost, velikost letadel aby nebyly v uplavu a spustu dalsiho, ale muze se stat ze ridici ti povoli vzlet nebo pristani i kdyz draha je jeste "obsazena". Nejaky ridici nebo nekdo kdo ty podminky zna detailne to muze doplnit.
Pánové, chápu vaše dobré úmysly, ale určitě víte, že předpisy jsou jen a pouze jedny a nejsou předpisy extra pro letadla do 2tun MTOW a pro zbytek. Cessna potřebuje sice "pár" metrů vzhledem k délce dráhy, avšak dopravák rozhodně více. To všichni víme. Z tohoto důvodu byly předpisy modifikovány tak, jak uvedl jmenovec o příspěvek výše. Jenže toto ještě v době incidentu neplatilo a tak to nešlo řešit jinak. Je zbytečné se nad tím rozčilovat. A dráhu byste si měli jako piloti zkontrolovat v rámci možností (noc, IFR apod.) vždy. I kdyby řídící udělal chybu, on to nakonec v úplném finále fyzicky neodnese...
Pani ja mam na to nasledovny nazor. To ze sa nieco deje ako uplne normalne na nejakom letisku je jedna vec. Ale to ze to je proti predpisom je vec druha. Dalsia vec je ze vela incidentov takehoto druhu sa na tom aeroklubovom letisku ututle lebo sa v podstate nic nestalo. Lezne. Riadene letisko je prevadzka kde sa komunikacia ako aj prevadzka zaznamenava.(dokaz dohladatelny aj spatne ) Takze pokial by sa z dovodu takejto obvyklej prevadzky na aeroklubovom letisku stalo nieco vaznejsie, povedzme budete pristavat ako druhy v poradi a ten pred vami z nejakeho dovodu neopustil drahu a do neho narazite tak mate sakra velky problem pretoze to sa uz riesit bude. Cize z mojho pohladu pokial nie je volna draha nemate co pristavat. V pripade problemu prokuratora alebo komisiu vas aeroklubovy zivot zaujimat rozhodne nebude. Predpisy hovoria jasne.
opravdu nerozumím v tomto konkrétním případu blahoslavení předpisů nad racionálním pohledem na věc. Odhadem je výjezd na W 1700 metrů od prahu dráhy. Druhé letadlo mělo vyjet na D tj. odhadem tak 500 m před W (a tedy mělo na přistání a případný vzlet více než 1000 m od prahu). Připomínám, že vše za dobrého počasí a v situaci, kdy jsou oba lety VFR. Předpokládám, že pilot druhého letadla to první na dráze viděl, zhodnotil, že je v takové vzdálenosti, že ho to neohrozí ani pro případný GA a rozhodl se přistát. Pokud by to bylo jinak, logicky by ten GA udělal. Stejně tak předpokládám, že kdyby bylo horší počasí, byl by tam let IFR atd, tak by řídící asi dvě letadla na dráhu nepustil. Jak jsem napsal výše – z komára se vyrobil velbloud. A to, že by to z pohledu nových předpisů bylo OK jen můj názor potvrzuje.
V podstate mas pravdu. V konecnom dosledku kazdy co robil testy ATPL tak konecna zodpovednost je na pilot in-command :-) Takze pokial by prislo ku kolizii problem ma pilot in-commnad a vyhovaranie sa na to ze vsak od bol 1700m daleko moc neobstoji. Stat sa moze hocico.
ano, v případě, že by k něčemu došlo, pak by se to mělo řešit a určitě řešilo a asi by byl viníkem PIC – a asi by bylo v tom případě jedno, jestli ten předmět bylo jiné letadlo nebo třeba kráva, která se postavila na dráhu. V tomto případě – když vezmu ty vzdálenosti, výkony letadel, podmínky, dohled (a povolení) zkušeného řídícího mi přijde, že rezervy byly více než dostatečné a proto se v podstatě řeší nic.
Na AD LKTB pracuji jako ridici let. provozu a kolegu co se mu toto přihodilo velmi dobre znám. Na tento incident se přišlo tak, ze kolega sám na sebe napsal hlášení a poctivě se přiznal k nedodržení rozstupu na RWY. V Brně není na TWR žádný " elektronicky policajt" co by automaticky detekoval blokování nebo obsazení RWY, takže kdyby se kolega sám nepřiznal nikdo by na to asi nedošel ..... o to víc si cením jeho poctivosti byť to znamenalo uvolnění ze služeb, přezkoušení a psycho testy na ULZ. Snížené rozstupy na RWY sice předpis umožňuje ale je nutné mít pro toto vypracovánou studii bezpečnosti, pak schválení UCL a přesně stanovené postupy za jakých to lze aplikovat. V Brně tento postup zatím schválen není, takže ani dnes nemůžeme přistávat na obsazenou RWY byť by bylo mezi provozem na draze více jak 2km vzdálenost. A na závěr, dle předpisu L4444, na řízeném AD za rozstupy na RWY zodpovídá řídící, takže pokud by se mu tam stala nehoda/ srážka dvou letadel bez ohledu na jejich velikost a podmínky letu, tak je to v první řadě vina řídicího až pak pilota.
Je jasné, že z hlediska předpisů udělal řídící chybu, byť zrovna v tomto případě je předpis až příliš přísný a na bezpečnost to evidentně vliv nemělo. Nicméně řídící si tu chybu sám uvědomil, tak že si mohl sám vynadat a příště to případně udělat jinak. Připadá mi zvláštní, že na sebe napsal sám hlášení. Jednak s tím měl práci a následně mu to způsobilo komplikace. Navíc se tím někdo musel zabývat, vyšetřovat, psát zprávu. Tak že je zajímavá otázka, co ho vedlo k tomu napsat sám na sebe hlášení. Měl obavu, že na něho někdo jiný napíše hlášení a následky budou horší? Byl pilot jednoho z letadel prudič, od kterého se dalo čekat, že si bude stěžovat? Já bych byl rád, že nemusím opakovat. Proč se sám oficiálně nabonzovat, když se nic nestalo a jen byl neúmyslně porušen předpis a spustit tím zbytečný kolotoč vyšetřování a postihů?
Je to hrdina. Takove rozhodnuti chce kuraz a ja smekam. Chapu, ze pro vetsinu z podtasty veci egoistickych pilotu, je neco jako priznani osobniho selhani nebo nedejboze omluva, sproste slovo (nemyslim to zle, to je proste diagnoza). Cest vyjimkam. A pro ty aeroklubaky: kdo nehodla respektovat takovou elementarni vec, jako je nepristavat na obsazenou drahu na rizenem letisti i kdyby byla 10km dlouha a pousti se do predpisove lidove tvorivosti, je na nejlepsi ceste si nabrat hlinu do rypaku. Takovych uz bylo... Necht vas duchove z Tenerife v noci strasi.
Tondo Parníku, “přiznání osobního selhání nebo nedejbože omluva” se normálně neodehrává na schváleném formuláři prostřednictvím úřadu. Když takto účelově zaměníte lidskou slušnost a poctivost za fanatickou poslušnost systému bez ohledu na jeho kvality, tak se nezlobte, ale upadnete v podezření, že to je pouze účelové.
Tady jde krásně vidět rozdíl mezi "aeroklubovým" a "velkým" lítáním. Na tom, že se sám nahlásil, není nic divného. Ve letectví je snaha uplatňovat tzv. Just culture, kdy jsou lidé motivování k hlášení incidentů, protože za to nejsou trestání vyhazovem, apod., ale naopak přispějí k zvýšení bezpečnosti a nastavení takových procesů, aby se situace neopakovala. Kdyby to tutlal a pak se na to přišlo, pak by teprve měl problém. Jinak na obsazenou dráhu se prostě nepřistává, ať tam mám místa kolik chci. Hotovo. Tečka. Nevolám po nějakém slepém dodržování předpisů, ale takové věci se nedělají. Tenhle aeroklubácký přístup "Normálně to tak dělám a je tam rezerva/ je to bezpečné, atd. je pěkně nebezpečné. Vše vychází, ale jen do prvního průseru. Pak jsou z toho rozbité letadla a mrtví lidi.
Teda nevím, že by byl nějaký pojem malý a velký letadlo, ale budiž. Na anarchistu si můžete lítat na každém sportovním letišti a občas vám to projde, občas vás někdo seřve a občas se stane průser. Jestli ale někdo letí na mezinárodní řízené letiště typu Tuřany, tak by se měl v hlavě přepnout do módu: "letím jako malé dopravní letadlo" a podle toho se chovat s respektem k předpisům a jiným kolegům v letadlech i mimo ně kolem. Toto mi připomíná diskusi, že malá auta typu Fábie by na dálnici měla mít omezenou rychlost na 130 km/h a ta pořádná velká auta (rozuměj prémiové vozy BMW, Audi, WV atd.) aspoň 180 km/h. Oběma skupinám nedochází, že jedou po té stejné dálnici a když pro jednu skupinu budou platit jiná pravdila než pro druhou, bude z toho chaos, nehody, mrtvoly... A poslední věc: "Jeden goaround ještě nikoho nezabil". Zdar ;-)
Takže jak tu bylo zmíněno podnik ŘLP ma zavedenou safety culture u nás se to jmenuje Just Culture.. pokud řídící udělá chybu, které si je vědom je povinnen napsat na to hlášení . Toto neslouží k tomu aby se řídící jen trestal ale taky to slouží k tomu, že na základě těchto hlášení se třeba zjisti, že nějaký postup je špatně a je třeba ho změnit..... můj kolega to vyhodnotil tak, že zatloukat nemá smysl, konec konců měl dvě letadla na RWY a co když bude některý z těch pilotů na to psát zpětné hlášení ... třeba za dva dny až se mu to rozleží v hlavě..... pak by byl postih pro nej horší. Ještě bych zmínil, ze na ŘLP je zaveden safety monitoring což je elektronicky systém/software, který hlídá dodržování rozstupů, postupu atd a automaticky hlásí na příslušné oddělení porušení třeba vertikální separace atd. Jak už jsem psal v Brně elektronické hlídání obsazené RWY není ... ale kolega to vyhodnotil tak jak jsem psal výše. I díky tomuto se zpracovávají v Brně postupy pro možnost přistání na obsazenou RWY hlavne pro malá letadla .
Milý RR, myslím, že "fanatická poslušnost systému bez ohledu na jeho kvality" by měla být elementárním prvkem při létání na obou stranách rádia - jak u řídícího, tak u pilota. Protože znalost a "fanatické" dodržování psaných pravidel tak nějak všichni očekáváme. Jedině tak je chování všech zúčastněných pro ostatní předvídatelné. Takže to, co dotyčný řídící po incidentu udělal bylo jediné správné. Jakákoliv lidová tvořivost totiž není na místě. O pravidlech a předpisech můžeme kdykoliv debatovat a snažit se o jejich změnu, ale v provozu je potřeba bez výhrady dodržovat momentální stav. Váš příspěvek tak nějak naznačuje, že pokud si o nějakém pravidlu myslím, že je to hovadina (a že si to myslím o spoustě věcí), tak je nebudu dodržovat a budu dodržovat jen to, o čem si myslím, že je OK. Tohoto chování bychom se ale asi měli všichni vyvarovat. To už je totiž potom anarchie. Nechápu, proč Vám tak vadí, že se někdo řídí pravidly, které ve firmě mají a "nabonzoval se". Přenesu to na problematiku v běžné firmě - když za mnou přijde zaměstnanec a řekne "šéfe - jsem trouba, nacouval jsem autem do plotu", tak se zamračím, pohrozím prstem, všechno se opraví, pojišťovna to zaplatí a jedeme dál. Když to zatluče, já to pak zjistím, tak ho následně exemplárně potrestám. Protože zatloukal.
Pro Ondru: Pohled rídícího a pilota je jiný. Řídící se musí řídit striktně předpisem, protože pokud by pilot udělal chybu, byl dlouhý a narazil do letadla před sebou, vina by padla i na řídícího. Pilot zná výkony svého letadla a je schopen vyhodnotit, zda mu dráha stačí, posoudit jaké je riziko pro případné neočekávané situace a podle toho se rozhodne. Za následky svého rozhodnutí nese zodpovědnost vždy. Jinak se bude rozhodovat pilot naloženého Boeingu, jinak pilot C150 či UL. Není zcela pravda, že na obsazenou dráhu se nepřistává. Typický je případ rekonstrukcí či oprav, kdy je dráha zkrácena a také přistáváte jen na část dráhy. Na zavřeném úseku není sice letadlo, ale lidé a mechanizace. A podobně se pilot chová na "aeroklubovém" letišti, kde je na dráze větroň. Vyhodnotí, zda parametry letadla, meteorologické podmínky a jeho schopnosti umožňují bezpečné přistání a dle toho se rozhodne. U vlekařů se očekává, že přistanou na část dráhy vedle kluzáků, speciálně na závodech, kde jsou letadla naskládaná v řadách. Jinak by to ani nešlo, když potřebujete v rozumném čase dostat do vzduchu třeba 50 kluzáků.
Milane, nesouhlasím s Vámi. Fanatická poslušnost je špatná vždy, v létání zvláště. Je třeba myslet, od toho ten mozek v hlavě máme. Předpisy a zákony tvoří také jen lidé a ne vždy je domyslí nebo správně formulují. Nehledě na to, že i jejich odborná zdatnost je různá, mohou existovat různé tlaky apod. V současných zákonech se vyzná stěží právník a dovolím si říct, že není člověka, který by někdy neporušil nějaký zákon, vyhlášku, nařízení či předpis. Tady navíc nedošlo k záměrnému porušení přepisu. Řídící vydal povolení k přistání s tím, že předpokládal, že letadlo včas vyklidí, což se nestalo. Pilot přistál, protože měl povolení přistání a dost místa. Měl tedy opakovat, když viděl že je letadlo na dráze? Jsem odpůrcem formalizovaného sebebonzování. Chápu to v případě, jak uváděl Jarda, že řídící to napsal, protože hrozilo, že to napíše někdo jiný a pak by měl na krku ne jen přistání letadla na obsazenou dráhu, ale i nepodání povinného hlášení. Je něco jiného, přiznat chybu a nabonzovat se úřadům. Vámi uváděný případ s autem neodpovídá této situaci, neboť došlo k reálné škodě. Pro tento případ by odpovídalo: zaměstnanec jel autem 65 km na 50-ce a sám na sebe napíše udání na policii a ta mu následně strhne body a udělí pokutu, byť třeba menší. Ano, byl by zcela čestný, ale nepřipadalo by Vám to jako sebemrskačství? To není to samé jako když za přijde za Vámi a řekne, jel jsem 65 km na 50-ce a možná mě změřili. Vy se na něj zamračíte a sdělíte mu, že pokud přijde pokuta, bude ji muset zaplatit.
To je přátelé jádro pudla. Klobouk dolů před řídícím, pokud to čte, držím mu palce do dalších klidných let na věžích. Ostatní by si měli vstoupit do svědomí - pravidla jsou daná a jen v naší podivné povaze máme pořád potřebu je "ohýbat", všelijak obcházet a nedodržovat. "vždyť se nic nestalo" není ospravedlněním. Zatím se nic nestalo...
Přesně Petře! Milan má pravdu, Karel ne :-) Pro názory typu "Karel" není v letectví místo. Zastánci tohoto subjektivního výkladu "jak se to zrovna hodí" bývají většinou označování jako "ti ze staré školy". Milion zkušeností a postoj "vždyť se nic nemůže stát". Jak takové chování dopadá si pak můžeme přečíst v závěrečných zprávách UZPLN. Instruktor s mnohaletými zkušenostmi... a řach. Neodkalil, nepodíval se, nezkontroloval podle checklistu, nedodržel postupy, nemyslel, zaplatil, nedoletěl.
Jenom jestli není tolik nehod a průserů právě proto, že na všechno existuje nějaký předpis, pravidlo nebo omezení a zákazy kvůli kterým pak mnoho lidí přestane přemýšlet... Typický příklad je blb chodec, který vleze před auto se svým silným právním názorem, že je v právu a má přednost... A když se nad tím má zamyslet, tak je mu ve finále jedno, že mohl být třeba na vozíku, hlavně že měl přednost.
Jak jsem napsal v prvnim prispevku, existuje uz predpis, ktery umoznuje pohyb vice letadel na RWY. LKTB jej sice zatim nema implementovalo, ale nektera jina AD uz ano. A protoze to ma spoustu podmínek, ktere ja jako pilot na finale neumim posoudit, pokud dostanu povolení tak predpokladam, ze situace to umoznila a ne ze mam udelat go around. Samozdrejme na co se divam je jestli to cele dava smysl, pokud ne tak v krajnim pripade negativ a go arround
Pánové musím smeknout před některými názory. Opravdu silná káva. Uvědomte si jedno krásné pravidlo, letecké předpisy jsou psány krví lidí, co chybovali před Vámi. Je tu svět GA a je tu svět velké dopravy. Že si přistáváte na neřízeném letišti pomalu jak chcete je jen a jen vaše zodpovědnost, pokud to provedete bezpečně, tak si přistávejte jak chcete. Řízené letiště je prostě řízené a pravidla jsou jiná. Obcházení, ohýbání zkrátka nejde! Pro všechny jsou pravidla stejná. Bohatě stačí, že už tu má spousta lidí dodržovat pravidlo, že provoz na okruhu má přednost.
Pořád se tu navážíte do aeroklubáků, jakoby byli jediní, kdo permanentně porušuje předpisy. Přitom třeba zrovna na našem letišti se o většinu problémů postarají jak piloti ULL, tak rogalisti a další. Létání na větroních je jiné, nemůžu opakovat okruh, když dráha není volná. S větroni se ale taky necpeme na řízená letiště. Létám i PPL a mezi piloty PPL jsem už taky potkal takové, kterým bych to raději zakázal. Takže suďte jednotlivce! Ne skupiny! Je to nefér a dosti ubohé. Taková je ale asi nátura v této zemi
Milane, mnohem více, než když mi napíšete, jak správně řídíte svoje zaměstnance, by mě potěšilo, kdybyste napsal, jak se chodíte sám udávat na policii, když Vám ve městě uteče rychlost na 51 nebo 52 km/h, ale co už.
Já jsem to pochopil tak, že dotyčný řídicí udělal věc, o níž byl přesvědčen, že povede ke zlepšení, nápravě. Jak tvrdil pan Parník, že jde o přiznání chyby a omluvu ohroženým pilotům, tomu vážně nevěřím a trochu mi vadilo, že takové tvrzení hned zneužil k tomu, aby tím nařkl ostatní “většinu pilotů”) z toho, že nepřiznávají hlášením svoje chyby, protože jim to nedovoluje vlastní ego. Myslím si, že tak to není. Pokud budeme stavět letectví na takovém předpokladu, mám strach, že se dočkáme konců, které se nám líbit nebudou.
Když někdo udělá chybu, je třeba v první řadě se z ní poučit sám, případně je fajn se omluvit zúčastněným. To jistě souhlasím. Dále je fajn, když se z toho mohou poučit ostatní. Také souhlasím. Sebereflexe u řídicího zjevně proběhla. Hlášení na vlastní sebereflexi sotva co změní, pokud si neříkal něco jako “musím se nechat vyšetřit, jestli nejsem divnej, když jsem si vůbec mohl byť jen na chviličku myslet, že by to takto mohlo jít”. Tak to asi nebylo. Pokud by se z ní měli poučit ostatní, jaké poučení by to mělo být? Snad všichni vědí, že nesmí posílat dvě letadla na jednu dráhu současně - nic nového by se tedy nedozvěděli? Leda by jeho čin pomohl rozpoutat diskusi na téma, zda to fakt musí být nastaveno právě takto. To bych perfektně chápal a spolu s ostatními před ním smekám. Ne proto, že se ve jménu bezpečnosti systému odlidštil a stal strojem, ale protože za cenu osobního nepohodlí se snaží v rámci systému něco konstruktivního udělat. Ne jej rozbíjet nebo porušovat jeho pravidla, ale spustit mechanismy, které povedou k jeho zlepšení.
No a nebo nešlo vůbec o nějakou nápravu, ale prostě to byl strach, že když se neudám a přijde se na to, bude to teprve pořádný průser - jako to máte nastavené i Vy ve Vaší firmě. To tedy já nevím, jestli je to skutečně ta pravá motivace a zřejmě se tu neshodneme, proto prosím tuto věc dále nediskutujme. Není mým cílem Vás změnit, ale myslím, že by pomohlo, kdybyste mne neškatulkoval mezi týpky, co si dělají vlastní pravidla, protože si myslí, že všechno ví nejlíp. Když jsem psal o “fanatické poslušnosti systému”, měl jsem na mysli to sebenahlášení, nikoliv postup v samotné situaci. Sám jste napsal, že dodržování předpisů při létání je elementární (a dovodil jste si nějak, že já toto rozporuji, což není pravda). Já ale zapochyboval “jen” o tom, že sebebonz je projev slušnosti.
Ale pane RR, vzdyt toto jednani, kdy sam na sebe podam hlaseni, ze jsem neco spachal, je dneska naprosto standardni soucast safety culture od vycvikovych organizaci vyse. Na tomhle konkretnim pripadu, o kterem je clanek, je hezky videt, jak system zafungoval. Kolizni situace se zanalyzovala a prijmou se opatreni, aby se budto neopakovala nebo se mohly zmenit predpisy. Bez toho sebe napraskani, by se ale nic z toho nestalo, nic by se nemohlo zlepsit a nikdo by to nevedel. Takova doba zatloukani uz tu byla a k nicemu dobremu to nevede. Je krasne videt, ze to v praxi fakt funguje a nikdo se nemusi bat priznat chybu. Naopak, kdyz ji prizna, pomuze tim vsem i sobe.
Pane Parník, práskání bylo a je velmi oceňováno všemi despotickými režimy. Ani ty však nedoufaly, že se někdo napráská sám. Občan, který to považuje za správné a standardní je sen všech despotů. Za normální považuju řešit problém se svým nadřízeným. Ten pak rozhodne, zda je nutno přijímat nějaká opatření. Stačilo zajít za vedoucím, říct mu to, aby o tom věděl, kdyby přišlo hlášení od pilota. Vedoucí by řekl dobře, jsem rád, že o tom vím, příště si na to dej bacha. Jak v tomto případě pomohlo formální hlášení řídícímu, který musel absolvovat psychotesty a přezkoušení? Jak pomohlo pilotům, kteří tu chybu zřejmě ani nezaregistrovali? Není tedy chyba spíše v příliš přísném předpisu či v tomto případě restriktivnějším postupu vycházející ze starší verze předpisu? Chybu může udělat každý. Když ji přizná, znamená to, že si ji uvědomil, neporušil předpis záměrně. Něco jiného by bylo, kdyby to dělal běžně, byl napomenut a udělal to znovu. Pak by byl postih na místě. Jeho hlášení nepomohlo změnit předpis. Pouze to možná umožní aplikovat postup povolený předpisem. Ale to by šlo i bez toho, je však otázkou, zda je to pro LKTB důležité. Díky potřebě bezpečnostních studií a schvalování jakékoli změny ÚCL je změna postupu boj s větrnými mlýny. A to ani nemluvím o pokusu prosadit změnu národního předpisu. Pokusit se změnit nařízení EASA se může pokusit jen opravdový Don Quijote nebo člověk s opravdu velkým vlivem.
O tom, jak predpis zvitezil nad lidskym rozumem...
Kdyz se nad tim zamyslim, tak jedina hypoteticka moznost, jak se letadla mohla srazit, je dle meho nazoru go-around provedeny druhou cessnou s naslednym vysazenim motoru a pristanim pred sebe v mistech, kde byla cessna prvni.
Takze pristani byla dokonce bezpecnejsi varianta nez opakovani.
No, dost casto pristavam s malym lietadlom na riadenych letiskach, a uz sa mi stalo, ze som pocas finálé na drahe videl kolegu opustat RW. Vzdy tam je ale moznost upozornit riadiaceho co vidim. On potom rozhodne. Ale pristat bez slova na obsadenu drahu medzinarodneho letiska nikdy nie je dobry napad. Ja by som v kazdom pripade upozornil riadiaceho na druhe lietadlo.
@Milan, 15.11. 9:55
Ani na minutu neverim, ze dodrzujete vsechna pravidla. Premisa o predvidatelnosti diky fanatickem dodrzovani pravidel je chybna, predvidatelni jste, **pokud delate to, co delaji ostatni**. Ze to misto zdraveho rozumu bude v souladu s pravidly od nejakeho urednika je jen sen byrokratu a totalitnich vladcu. A na vas primer se zamestnancem si prosim vzpomente nekdy v budoucnu, az u vas ve firme nekomu spadne bedna na nohu a dotycny nepujde za vami jako za sefem, ale za statnim urednikem, ktery pak u vas spusti cirkus proverek a zucastnenym pribyde kanka do zivotopisu a mozna do rejstriku. Pak budete moci rici, ze to je stejna problematika, ze to chapete a ze takove reseni je to spravne.
Tak nevím... já jsem se šel sám "udat" svému VLP, když se mi nepovedla dvě přistání za sebou (jedno rána z výšky a druhé rozskákané) a vyfasoval jsem 4 okruhy s instruktorem a 6 okruhů samostatně pod dozorem. Udělal jsem správně.
V zaměstnání (nesouvisí s letectvím) vedu svoje podřízené k tomu, že chyby se stávají a je potřeba je umět přiznat. Rozebrat je, kde se chyba stala a proč k ní došlo, pak se celý tým může poučit. Pokud se ale bude někdo snažit chybu "zamést" a "krýt si zadek", tak to pro něj má fatální následky.
Těm, co tu obhajují to české zatloukat... zatloukat, prostě nerozumím. Řídící se zachoval správně jako profesionál a jako chlap.
Obecné principy řízení bezpečnosti nemají nic společného s práskáním. Každý případ, kdy tolerujete zdánlivě nepodstatnou událost, vám snižuje laťku. Dneska přehlédnu, že byl kousek před taxiway, zítra budu tolerovat, že mu scházelo 50 metrů.... Proč bych měl v C172 dodržovat DH ve 200 ft, když, GA udělám klidně i ze 150 ft? Pět kilo bagáže přes limit přece nehraje žádnou roli, doplňte si další příklady, kdy je předpis "nesmyslný" a letadlo jeho nedodržení "v pohodě" zvládne. Když tohle budou dělat všichni, kdo jsou v systému řízení letecké bezpečnosti zapojeni, tak se za chvíli totálně zhroutí. Dopravní letectví je komplexní a rozsáhlý systém, buďme vděčni, že se jeho bezpečnost dostala tam, kde je, a zbytečně se ho nepokoušejme vylepšit.
Neuvedl jste správný příklad. Správně jste to přiznal, protože mohlo dojít k poškození letadla. Ale, přiznal jste to VLP. Ten pak mohl rozhodnout, zda je třeba letadlo prohlédnout, nebo může létat dál. Může poslat někoho zkušeného, se na to podíval a ten řekne OK a letadlo mohlo lítat dál, nebo raději to pošleme do prohlídky. Vám řekne, ať si raději dáte pár dvojích a je to vyřešeno. To je logický postup. Byrokratický postup by byl, že by jste to neřekl VLP, ale napsal na to hlášení na ÚCL zapsal to do údržbáku a tím zneschopnil letadlo. Následovalo by šetření ÚCL, které by Vám třeba nařídilo to samé + přezkoušení a psychotesty na ÚLZ (jasně, je to přehnané, ale dle mě to bylo přehnané i u toho řídícího) a nařídilo prohlídku letadla. Výsledkem by bylo jen to, že vyřešení tvrdého přistání by trvalo mnohem déle, otravovalo by to spoustu lidí a stálo by to peníze. Zajisté by to byl velmi bezpečný postup ale je skutečně nutné to řešit takto?
Tomáši, tady nešlo o incident v dopravním letectví ale o letadla všeobecného letectví. Systém řízení bezpečnosti a kvality je obludný byrokratický moloch, který infikuje čím dál více odvětví. Praktická a logická řešení nahrazuje zdlouhavou administrativou. Celá desetiletí se žilo bez něj a fungovalo to, systém se nehroutil. Každá fungující firma vždy měla nějaký systém zpětných vazeb a vlastní kontrolní mechanismy. Dopravnímu letectví moc nerozumím, ale všeobecné letectví je už tak přeregulované, že musela vzniknout kategorie UL aby bylo vůbec možno postavit a provozovat cenově dostupná letadla. Dnes je pro zachování letové způsobilosti GA letadla důležitější úředník, který umí správně vyplnit patřičný formulář než pečlivý a šikovný mechanik. Co je psáno, to je dáno, nezáleží či uděláno. Nemyslím, že to je cesta k vyšší bezpečnosti.
Když už jsem tady napsal, že kolega na sebe napsal hlášení, tak bych měl uvést jak to funguje v rámci RLP. Karel tu píše, ze stačilo jít za vedoucím a říct mu to..... no on to vlastně udělal ale dovolte abych vám trochu objasnil jak to funguje u ŘLP. Takže kolega nedodržel postupy a přistál na obsazenou RWY, dle postupu je povinnen neprodlene informovat nadřízeného, v tomto případě je to vedoucí směny ... což udělal , ten ma za povinnost co nejdříve vyřadit / vystřídat řídicího ze služby, provést dechovou zkoušku, zjistit podrobně co se stalo, informovat provozní audit a následně po konzultaci s auditem rozhodnout co s dotyčným bude .... tedy zda bude mimo službu do vyřešení události nebo zda událost nebyla natolik závažná a muže dal sloužit .... přistání na obsazenou RWY je závažny incident, takže kolega si prošel vším co už jsem psal. Zpět ale k postupu po incidentu, takže po te co je informován audit následuje to, že řídící napíše vyjádření k události, kde co nejpodrobněji popiše jak k tomu došlo včetně ostatních okolnosti a vedoucí směny píše hlášení o události, kde píše jen fakta ..... kdy, kde, kdo, kolik letadel, jaké polohy a podniknuta opatření bezprostředně po incidentu, což v tomto případě bylo vystřídáni kolegy. Toto vše se děje okamžitě po incidentu, až pak následuje samotné šetření auditem, včetně pohovoru s viníkem . Jinak hlášení o incidentu musí dostat mimo jiné i UCL, vedoucí stanoviště atd . UCL pak očekává zprávu o nápravných opatřeních což je třeba přezkoušení, změna postupu atd, vedoucí stanoviště pak očekává od výsledku šetření to zda ma naplánovat dodatečný výcvik a předělat rozdelovnik služeb atd. A teď co kdyby to nenahlasil ale nahlásil by to některý pilot. Takže pilot podá hlášení na nedodržení postupu ze strany ŘLP , pilot podá standardní hlášení, které jde na UCL, UCL se bude dotazovat na ŘLP na oddělení Auditu , ten se dotaže vedoucího stanoviště , ten vedoucího směny a řídicích toho dne ve směně .... krom toho, ze řídící bude muset na přezkoušení tak jako tak, tak navíc bude muset vysvětlovat nedodržení pracovních povinnosti personálnimu oddělení ..... a dále UCL bude s podnikem řešit jak to že systém Just Culture nefunguje, když lidi nehlásí to co mají. Just Culture není o sebebonzáctví, já sám jsem se taky několikrát naprašil a necítím se jako sebebonzák, Just Culture je o tom, že každý dělá chyby a je dobre se z nich poučit a změnit to co nefunguje nebo je špatně , to že vás to může dle vážnosti incidentu stát přezkoušení a psycho testy, tak to je pravda ale na druhou stranu některé postupy se díky tomu změnily k lepšímu a ve finále to přispělo k tomu, že jiní řídící si v podobné situaci nenaběhli do "průseru" a tudíž ani piloti se nedostali díky chybě řídicího do svízelné situace.
Jardo, jak to popisujete, tak me to nepripada jako pripad hlaseni v ramci "Just Culture", ale spise jako povinne hlaseni incidentu. Mel jsem za to, ze hlaseni v ramci "Just Culture" je dobrovolne a jako takove by melo zustat bez trestu. Melo by to vest jen k pripadnemu zlepseni postupu, prostredi atd. Je-li za nepodani hlaseni postih, tezko se da hovorit o dobrovolnosti.
Citace Jardy:
"A na závěr, dle předpisu L4444, na řízeném AD za rozstupy na RWY zodpovídá řídící, takže pokud by se mu tam stala nehoda/ srážka dvou letadel bez ohledu na jejich velikost a podmínky letu, tak je to v první řadě vina řídicího až pak pilota."
Jste si tim jisty? Ze zakona o civilnim letectvi:
§ 54
Velitel letadla
Za bezpečné provedení letu odpovídá velitel letadla...
Pokud byla sance, ze pilot pristavajiciho letadla mohl letadlo na draze (u drahy) videt a tim zabranit srazce myslim, ze ridici v teto situaci "hraje az druhe housle" at uz vidal kdykoliv a jakekoliv povoleni tykajici se techto dvou letadel...
Jinak kazdopadne diky za pohled pracovnika RLP
Když vezmu v potaz, jaké prasárny dělají mnozí piloti na malých řízených letištích typu LKTB, LKKV. Myslím tím např. vstup do CTR bez povolení, nedodržení mezí povolení, zablokování frekvence minutovým hlášením špatnou frazeologií. Přesto na piloty řídící často hlášení ani nenapíšou. Vyřeší to domluvou. Teď ale udělala výjimečně chybu druhá strana a všichni jste najednou děsně chytří, jak se mají pravidla dodržovat.
Jedna věc mě velmi zarazila. Nezdá se vám rychlost OKFAB příliš vysoká vzhledem k tomu, že se letoun nacházel na finále RWY 27? V příručce se píše, že maximální rychlost je 110 kt.
1. z radaru je videt pouze ground speed
2. finale v turanech muze znamenat taky 10NM pred prahem tzn neni jeste duvod zpomalovat
3. 110kt je zacatek zlutyho oblouku, tzn v klidnem ovzdusi neni problem letet rychleji
Dobry den,
Mozna Jarda jako LKTB ridici vysvetli proc se v reportu neobjevi Zlin 142 OKLNC a treba proc report ze Cessna 152 OKFAB letela 120 kt kdyz tomu radarovy snimek nic nenasvedcuje. Nebo proc report uvadi, ze cessna 152 OK FAB zadala povoleni ponpristani po preletu treshold. Dle radaroveho zaznamu a zaznamu komunikace tomu Ic nic nenasvedcuje. Neni to nahodou tak, ze nadprumnerbe placeny ridici letoveho provozu proste nezvladbul 3 letadla na priblizeni a my z neho delame hrdinu?. Schvalne ae podijte na zaznam radaru a komunikace. Podle vseho letadlo Ok MMB dostalo povoleni na pristani, kdyz letoun Z142 byl
Jeste na draze a jeste ji nevyklidil
ano, je třeba dodržovat předpisy, ale i zachovávat zdravý rozum a úsudek. Pilot druhého letadla sedal na dostatečně dlouhou a širokou dráhu a provoz před sebou viděl a dle toho si mohl upravit rozpočet. Na takovéto dráhy jsme sedali ve čtyřech a ve skupině ........
