Nebýt teroristických útoků 11. září 2001, byla by nehoda na ostrově Tenerife co do počtu obětí neoddiskutovatelnou nejtragičtější leteckou nehodou v dosavadních dějinách. Kvůli nešťastným newyorským událostem se statistici trochu přou, ale co se týče leteckých obětí přímo účastných na palubách letadel, je nehoda z konce března 1977 bezesporu nejčernější tečkou v historii.
Ačkoliv je kolize dvou tehdy největších letadel určených pro přepravu osob dobře zmapována a snad každý, kdo se o létání zajímá, o ní má větší či menší povědomí, pojďme si ji při jejím čtyřicátém výročí připomenout i se vším, co po sobě zanechala.
Při zpětném hodnocení nehody na Tenerife můžeme vyslovit několikeré kdyby. Kdyby nedošlo k teroristickému útoku na Gran Canaria… Kdyby bylo na Los Rodeos trochu více místa… Kdyby posádka KLM netankovala palivo… Kdyby se rapidně nezměnilo počasí… Kdyby měli na Tenerife pozemní radar… Kdyby nebyl kapitán KLM takový suverén... Kdyby…
Řetězec událostí
Učebnicová ukázka toho, že letecká nehoda zpravidla nemá jedinou příčinu, začíná paradoxně na sousedním ostrově Gran Canaria z Kanárského souostroví. Krátce po jedné hodině zde výbuch bomby v letištním terminálu roztáčí kolečko bezpečnostních opatření, které vrcholí úplným uzavřením letiště. Veškerý sem směřující provoz je rázem směrován na okolní ostrovy.
Zprávu o uzavření letiště na Gran Canaria brzy přijímá posádka Boeingu 747-121 registrace N736PA. Velitelem charterového letu dnes již zaniklé společnosti Pan Am je zkušený Victor Grubbs, kterému sekunduje Robert Bragg a inženýr George Warns. Posádka nejprve žádá vyčkávání nad Gran Canaria, zásoby paliva v nádržích by to dovolovaly, ale z řízení letového provozu přichází kvůli nejisté době uzavírky původní destinace zamítavé stanovisko a příkaz k divertu na Los Rodeos. Krátce po druhé hodině odpoledne Boeing s 396 lidmi, z toho 16 členů posádky, dosedá na dráhu 30 na tehdy jediném letišti na Tenerife.
Zprávou o uzavírce Gran Canaria je doslova rozčílen také kapitán Jacob Veldhuyzen van Zanten, ikona společnosti KLM a v danou chvíli kapitán letu směřujícího z Amsterodamu na největší z Kanárských ostrovů. Boeing 747-206 registrace PH-BUF je také odkázán k divertu na Tenerife. A zatímco 235 pasažérů a 14 členů posádky se ještě těší z úsměvu kapitána van Zantena v palubním časopise, šéfpilot KLM v kokpitu právě pěkně zuří a dává to svým kolegům, prvnímu důstojníkovi Klaasu Meursovi a inženýrovi Willemu Schreuderovi, jak se říká „sežrat“. Posádka KLM by se totiž kvůli zpoždění mohla dostat za maximální limit doby své služby, což by ve výsledku stálo velké peníze, a to kapitána van Zantena, člena širšího managementu dopravce, nenechává vůbec chladným.
Komu důvěřovat více než kapitánovi z prospektu? / Foto Wikipedia
V době příletu druhého Boeingu 747 je letiště Los Rodeos, zvyklé standardně přijímat hlavně turbovrtulové regionální letouny, enormně naddimenzované. Dva největší letouny musí parkovat na hlavní pojezdové dráze, která tak nedovoluje její další používání a průjezd jiných letadel. To se brzy stane jedním z důležitých faktorů celé nehody.
Počasí si pilot nevybírá
Když na Tenerife po čase dorazí zpráva o znovuotevření letiště Gran Canaria, zavládne radost jak mezi členy posádek, tak mezi cestujícími. Zatímco letoun Pan Am by se už už vydal do svého zamýšleného cíle, brání mu v tom letoun KLM a tankovací cisterna. Posádka KLM se totiž ve snaze zkrátit dobu čekání na Gran Canaria na absolutní minimum rozhodla využít zastávku v Los Rodeos k dotankování. I to mělo později svůj neblahý význam.
Když se po půlhodinovém čekání letoun KLM konečně vydal ke zpětnému pojíždění po hlavní dráze, neboť jinudy nemohl na místo vzletu dojet, letiště Los Rodeos začal pozvolna objímat velice hustý mrak. Boeing Pan Amu byl instruován rovněž ke zpětnému pojíždění po dráze 30, přičemž měl dráhu opustit třetí odbočkou vlevo, čímž by uvolnil místo pro vzlet nizozemského stroje.
Zatímco dohlednost neuvěřitelně rychle klesala takřka na hranici minim pro vzlet, po dráze 30 za sebou zpětně pojížděly dva Boeingy 747. Řídicí letového provozu z věže na Tenerife byl připraven vydat posádce KLM odletové povolení, avšak posádka právě procházející seznam úkonů před vzletem nebyla připravena, proto řídicí odložil vydání odletového povolení až na chvíli, kdy bude Boeing KLM připraven ke vzletu. Posádka letounu Pan Am brzy na to míjela první a druhý výjezd z dráhy a v silné mlze hledala třetí výjezd, kterým dráhu opustí.
Pro dokreslení situace – jak zadělané na pořádný malér – je potřeba si dobře uvědomit pár okolností. Dva řídicí na Los Rodeos nemají k dispozici žádný pozemní radar a v dohlednosti klesající z 500 metrů až na 100 metrů nevidí ani jeden z velkých Boeingů na dráze. Na letišti Los Rodeos nejsou pojížděčky označeny žádnými informačními tably a jediným vodítkem pro jejich správnou identifikaci jsou Jeppesenovy mapy a jakási srovnávací navigace na zemi. A k tomu ještě platí fyzikální zákony, které technicky zkrátka neumožňují vysílat dvěma stanicím na téže frekvenci současně. Osudné faktory, chtělo by se říci…
Jakmile se Boeing KLM na prahu dráhy 30 otočil do směru rozjezdu, horlivý kapitán van Zanten, nervózní z limitní dohlednosti a časové tísně, okamžitě sáhl po plynových pákách a jal se zahájit rozjezd. Na to mu kopilot Meurs připomněl, že posádka ještě nemá potřebné povolení ke vzletu. „To vím. Tak dělej, zažádej o něj!“ rozkřikl se van Zanten, který shodou okolností dva měsíce před nehodou stvrdil Meursovi přezkoušení na B747 po typovém výcviku. „KLM4805 je připraven ke vzletu a čekáme na povolení ATC…“ poslušně vyslal Meurs do éteru.
„KLM8705, povolen na Papa Beacon, stoupejte a udržujte FL90, po vzletu pravou zatáčkou pokračujte kurzem 040 do zachycení radiálu 325 VORu Las Palmas,“ obdržela posádka odletové povolení. Nikoliv však povolení ke vzletu. A zatímco Meurs coby pilot starající se o komunikaci opakoval řídicímu povolení, kapitán van Zanten znovu sáhl po plynech a posunul je do pozice pro plný výkon. Boeing 747 KLM se začal rozjíždět po dráze…
Srážka, co se nesmí opakovat
Zatímco posádka Pan Amu stále vyhlížela třetí výjezd, předpoklady pro tragédii vrcholily. Následující komunikace vypovídá o všem.
van Zanten: „Jedeme!“
řídicí na Tenerife: „Pro vzlet vyčkejte, zavolám vás.“
Pan Am: „A my stále jedeme po dráze, Clipper 1736.“
Bohužel, poslední dvě zprávy vyslané současně v uších ostatních posádek zazněly jen jako třísekundové pískání. Zřejmě osud tomu chtěl, že interference zabránila, aby se důležitá informace o poloze Boeingu Pan Am dostala k pilotům KLM. Komunikace nicméně dále pokračovala.
řídicí na Tenerife: „Rozumím 1736, oznamte uvolnění dráhy.“
Pan Am: „OK, oznámíme uvolnění.“
řídicí na Tenerife: „Díky.“
Této konverzaci se pasivně věnoval především palubní inženýr KLM Schreuder, který se svých kolegů u řízení decentně ve své mateřštině zeptal: „On ještě neuvolnil dráhu?“
van Zanten: „Co říkáš?“
Schreuder: „Ten Pan American, on ještě neuvolnil dráhu?“
van Zanten: „Ale jo!“
Ale ne. Zatímco se posádka Pan Amu stále rozhlížela po třetím výjezdu z dráhy, který ve skutečnosti minula a už byla skoro u čtvrtého, spatřil kapitán Pan Amu asi 700 metrů vzdálená přistávací světla rozjíždějícího se Boeingu KLM. O chvíli později si překážky na dráze všimli i nizozemští piloti, avšak i přes přidání plynu na úplné maximum už nebyl na odlepení čas. Stroj ve světlemodrém zbarvení KLM sice zvedl příďový podvozek až dřel koncem o povrch dráhy, s naplněnými nádržemi však stále nedosahoval dostatečné rychlosti VR pro bezpečný vzlet. Při rychlosti bezmála 150 uzlů narazil nizozemský Boeing 747 do uhýbajícího stroje stejného typu v barvách Pan Am.
Čtyřicet bezpečnějších let
Můžeme ještě připomenout, že zmatení řídicí v mlze stále nic neviděli, popis tragické scény jim popsaly až posádky letadel kroužících nad Los Rodeos, které nejprve spatřily sloupec dýmu stoupající skrz osudnou oblačnost a vzápětí přes ni prohlédly i rudé plameny. Ani včasnější zásah dostupné záchranné techniky by však nejspíš výrazně nezměnil závěrečný účet: z 248 lidí na palubě KLM 248 obětí; z 380 lidí na palubě Pan Amu 335 obětí a 61 znovu narozených.
Děsivý scénář, který dnes známe, pomohly rekonstruovat zachovalé letové zapisovače na palubě obou Boeingů. Z nich vyplynuly fatální omyly v komunikaci a další okolnosti, které se staly podkladem pro řadu systémových změn, díky nimž je letectví od té doby bezpečnější.
Tak například, z frazeologického hlediska dnes již striktně rozlišujeme „odlet“ (departure) a „vzlet“ (take-off). Zatímco o vzletu hovoříme pouze v souvislosti s explicitním povolením ke vzletu či přerušením vzletu, slovo odlet používáme v ostatních situacích, tedy například při vydávání odletového povolení. Posádky letadel už dnes také mezi sebou v rámci provozní komunikace používají zpravidla angličtinu a ustálené fráze, které minimalizují riziko nedorozumění.
Ale především, kapitáni by v posádce neměli být modlami, kterým nelze oponovat, ale veliteli, kterým je třeba dát důrazně najevo, pokud existují pochybnosti o správnosti jejich rozhodnutí – bez ohledu na to, jakou funkci či pozici v kolektivu zaujímají. Tato myšlenka, stojící u zrodu konceptu CRM (Crew Resources Management), se dnes neuplatňuje jen v letectví, ale i v jiných oborech, kde je důležitá týmová práce a rozložení funkcí. A to zejména v důsledku událostí, k nimž došlo 27. března 1977 na ostrově Tenerife.
Nechť se dalšího kulatého výročí od nejtragičtější letecké nehody dočkáme nejdříve za 10 let opět v souvislosti s připomínkou dění na Los Rodeos!
