Na přiblížení v Ruzyni se loni v září nebezpečně sblížila letadla

07.10.2013 3 příspěvky

Na přiblížení v Ruzyni se loni v září nebezpečně sblížila letadla
Na přiblížení v Ruzyni se loni v září nebezpečně sblížila letadla (Zdroj: Aeroweb.cz)

K nebezpečnému sblížení dvou dopravních letadel ve stejné výšce došlo loni 7. září při přiblížení na dráhu 24 pražského letiště Václava Havla. Posádka francouzského Airbusu A319 nepostupovala podle pokynů v příletové mapce, v důsledku čehož navedla letoun na kolizní kurz s Boeingem 737-500 Českých aerolinií. Závěrečnou zprávu z vyšetřování tohoto incidentu dnes zveřejnil Ústav pro odhalování příčin leteckých nehod (ÚZPLN).

Podle závěrů vyšetřovatelů došlo k selhání lidského faktoru, a sice "nedodržení stanoveného postupu ATS posádkou A319", což vyústilo v nebezpečné snížení minima horizontálního rozstupu až na vzdálenost 1,7 námořní míle (3,1 kilometru). Situaci musel svým zásahem vyřešit řídicí letového provozu, pročež je událost dle předpisu L13 hodnocena jako vážný incident.


Foto ÚZPLN

Francouzská posádka měla podle standardního přístrojového příletu (STAR) LOMKI 4S po minutí bodu počátečního přiblížení (IAF) ERASU pokračovat severovýchodním kurzem a očekávat radarové vektorování. Místo toho však začala točit pravou zatáčku pro zachycení ILS paprsku dráhy 24. Ve stejné výšce (4 000 stop) se však na zmíněnou ranvej přibližoval boeing v barvách ČSA.

"ATC řešil vzniklou situaci pokynem posádce A319 k zatáčce doleva do kurzu 060°. Tento pokyn vydal při vzdálenosti obou letounů 4,1 NM. Posádka A319 tento pokyn potvrdila a oznámila, že `sleduje standardní přílet`. Vzhledem k pomalé reakci posádky A319 ATC opakoval instrukci točit doleva. V té chvíli byla vzdálenost mezi letouny 3 NM. Po potvrzení této instrukce dostala posádka A319 další instrukci stoupat na FL 60. Tuto instrukci posádka A319 potvrdila. I přes tato opatření došlo ke snížení minima horizontálního rozstupu na 1,7 NM," konstatují vyšetřovatelé.

Podle ÚZPLN tak bylo hlavní příčinou nerespektování příletové mapky a její možné nepochopení. To dokládá i výpověď francouzských pilotů, podle níž první důstojník radil kapitánovi, aby si postup po minutí IAF ujasnili s ŘLP, avšak kapitán na jeho návrh nepřistoupil. Předčasným zatočením s následnou pomalou reakcí pak francouzští piloti vystavili několik stovek lidí značnému riziku.

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete ZDE!

Mohlo by vás zajímat


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů

... jsou to ale čáry máry

08.10.2013 v 9:11 Lubor

V protokolu UZPLN čtu: "1.5.2 Prohlášení posádky A319 k události During LOMKI 4S SID for witch ..." SID je pro přístrojový odlet. STAR je pro přílet. Incident se stal na příletu, tj. bude to překlep, neboť jak jinak by se dala vysvětlit přítomnost čarodejnice (witch) v popisu události posádkou. pozn. správně mělo být "which"

Odpovědět

RE: ... jsou to ale čáry máry

08.10.2013 v 9:28 Adam Zuska

Lubore, je to ještě horší. Čarodejnice pochopitelně pobavila a bude to překlep, nicméně s tím SIDem to překlep není - tak to skutečně francouzská posádka ve své výpovědi uvedla a v rozborech je to i napsané. Což mi přijde alarmující mnohem víc...

Odpovědět

RE: RE: ... jsou to ale čáry máry

08.10.2013 v 10:04 Lubor

Ano máš pravdu - teď to vidím 2.1 poslední bod. Dívám se do elektronické verze AIP na mapku ILS RWY 24 (3 MAY 2012) a tam se píše:"ACFT not equipped for P-RNAV should expect radar vectoring after IAF RATEV and ERASU". Aktuální RNAV STAR RWY 24 (2 MAY 2013) vysloveně požaduje P-RNAV a poznámka o nutnosti pokračovat kurzem 062 tam chybí. Došlo tedy patrně k úpravě postupů. Pozn. původní mapka STAR RWY 24, platná v době incidentu, měla datum 23 AUG 2012. Mám ještě jednu starou STAR z 23 OCT 2008, kde ta poznámka také chybí, ale mezitím se to mohlo tisíckrát změnit. Podle současné úpravy (a pokud by splňovali P-RNAV, což asi ano) by byl postup posádky patrně správný. Zde se jen potvrzuje jak je důležité mít aktuální podklady a číst celou informaci včetně poznámek. F/O na potenciální problém přišel, ale kapitán ho "převálcoval". Jako vystřižené z učebnice lidské výkonnosti a CRM. Váznoucí komunikace a dominantní seniorita.

Odpovědět

Přidat komentář