Za éry letúnov s otvoreným kokpitom (napr. Boeing Stearman PT-13D Kaydet) bola komunikácia pilotov počas letu veľmi obtiažna, hlavne kvôli okolitému hluku a absentujúcej spojovacej techniky. V tejto dobe sa stávali nehody predovšetkým vďaka častému zlyhávaniu pohonných jednotiek. Postupom času sa technika vylepšila. Nové koncepcie letúnov, nástup prúdových motorov (neporovnateľne vyššia spoľahlivosť). Hluk v kokpite sa minimalizoval aj vďaka uchyteniu motorov pod krídlami alebo dokonca v zadnej časti trupu. Komunikácia posádky počas letu zrazu stratila všetky prekážky.
So zvýšením technickej spoľahlivosti sa pozornosť zameriava práve na zlyhanie ľudského faktora v letectve a jeho vplvu na nehodovosť. Medzi najväčšie hrozby počas letu patrí strata situačného uvedomenia a zrážka s okolím. Správne pochopenie určitých pravidiel lietajúcim aj pozemným (riadiaci letovej prevádzky) personálom by mohlo viesť k značnému eliminovaniu týchto hrozieb.
Boeing Stearman
Ako príklad uvediem let 212 spoločnosti Eastern Air Lines z roku 1974
Šesť minút pred pristátim sa McDonnell Douglas DC 9 so 4 členmi posádky a 78 pasažiermi približovali k dráhe 36 letiska Charlotte, North Carolina, USA. Kvôli zhoršeným meteorologickým podmienkam - pásy hustej hmly zahaľujúce dráhu, bolo vykonané VOR DME nepresné prístrojové priblíženie.
Počas priblíženia piloti diskutovali o politike, jazdených autách a americkej ekonomike. Dve minúty pred pristátim konverzácia ustála a piloti sa snažili identifikovať zábavný park, okolo ktorého práve preleteli. Krátko po obdržaní povolenia na pristátie kapitán poznamenal druhému pilotovi: “Tak už všetko máme...všetko čo musíme teraz urobiť je nájsť letisko”. Tri sekundy na to lietadlo narazilo do zeme približne 5,3 km od prahu dráhy. Zahynulo 72 ľudí.
Spáva vyšetrovania NTSB ( National Transportation Safety Board - Národný úrad pre bezpečnosť dopravy) z 23. mája 1975 aj vďaka CVR (Cockpit voice recorder - zapisovač hlasov v kokpite) preukázala, že neštastie bolo spôsobené nedostatočným si uvedomením letovej výšky a úbohou disciplínou v kokpite.
DC 9 Eastern Air Lines
V roku 1981 FAA (Federal Aviation Administration - Americký úrad pre letectvo) prišiel s nariadením FARS Part 171.542 pre leteckých dopravcov a Part 135.100 pre prevádzkovateľov air taxi, v ktorých prejednáva „povinnosti letovej posádky“ (Flight Crew member Duties) taktiež známe pod pojmom “pravidlo sterilného kokpitu” (STR - Sterile Cockpit Rule). Tieto obmedzenia zabraňujú členom letovej posádky vykonávať neprináležiace úlohy a aktivity (úlohy a aktivity, ktoré nesúvisia s bezpečným vykonaním letu) počas kritických fáz letu.
Definícia kritických fáz letu podľa Fars – ov
všetky pozemné operácie ako rolovanie, vzlet a pristátie,
všetky letové operácie vykonávané pod 10 000 ft/ 3050 m MSL (nad strednou hladinou mora) okrem hladinového letu vykonávaného pod touto výškou.
Kritické fázy letu sú tie fázy, v ktorých býva posádka najviac vyťažená (tým pádom aj najviac náchylná na chyby). Keď je veľa úloh vykonávaných v krátkom čase, každá rušivá udalosť môže zapríčiniť chyby a význačne znížuje kvalitu práce.
Pokiaľ sa pilot venuje nepotrebným veciam počas kritických fáz, môže napríklad opomenúť vysunutie podvozku pred pristátim, čo by mohlo skončiť aj tragicky.
(niekedy tomu nezabráni ani signalizácia nevysunutého podvozku - viď nasledujúce video).
https://www.youtube.com/watch?v=Mle7DxDgQfg
Špeciálne prípady zahájenia sterilného kokpitu
V niektorých prípadoch môže byť hranica 10 000 ft MSL nepostačujúca pre definovanie kritických fáz letu. Stáva sa tak pri vysoko ležiacich letiskách, prípadne počas cestovného letu vykonaného pod hranicou 10 000 ft MSL. Tu by bolo vhodné ustanoviť ako výškovú hranicu 10 000 ft AGL, čo definuje výšku nad terénom, alebo taktiež určením špecifickej vzdialenosti (alebo času) od cieľového letiska. Taktiž vhodným bodom zahájenia „sterilného kokpitu“môže byť začiatok klesania.
Jednoznačné definovanie týchto pravidiel musí byť určené v SOP (Standard operating procedure / štandardné prevádzkové postupy) alebo v prevádzkovej príručke každého leteckého prepracu.
Výnimky v sterilnom kokpite
FARs-y nikdy nemôžu zakázať na úkor sterilného kokpitu úlohy, ktoré sú potrebné na bezpečné vykonanie letu.
Napríklad:
vykonanie chceck-listu,
hlásenie letovej posádky (crew callouts),
rozhodovanie o procedúrach (procedural discussions),
rozprávanie o veciach týkajúcich sa bezpečnosti (voicing safety concerns),
potvrdzovanie (acknowledgements),
príkazy (commands).
Na rozdiel od toho zakazuje:
hlásenia cez vysielačku (radio calls):
o objednávanie zásob cateringu,
o obejdnávanie odvozu z letiska,
o robenie reklamy leteckej spoločnosti pred pasažiermi.
vypisovanie výkazov,
jedenie,
čítanie kníh,
zapájanie sa do “nepotrebných konverzácii” medzi pilotmi alebo medzi pilotmi a letuškami.
Zodpovednosť za udržiavanie kokpitu „sterilným” počas kritických fáz je na každom členovi posádky. Pokiaľ sa tak nedeje, veliteľ lietadla sa musí postarať o dodržiavanie pravidiel. Taktiež prevádzkovateľ nemôže požadovať vykonávanie neprináležiacich povinností počas kritických fáz letu od žiadneho člena posádky.
Ako vie palubný sprievodca, že nadobudlo účinnosť pravidlo sterilného kokpitu?
Palubní sprievodcovia nedisponujú prístrojmi na určovanie výšky. Pre nich je zložité zistiť, v akom režime sa kokpit nachádza. O tento problém sa musí postarať každá letecká spoločnosť sama. Niektoré letecké spoločnosti prijali za vhodné časové ohraničenie 10 minút po vzlete a 10 minút pred pristátim (problém určenia času pred pristátim). V iných bola dohoda o rozsvietení signálu zákaz fajčiť prípadne zvukový signál, (ktorý nesmel byť zameniteľný s iným signálom bežne používaným v priestore pre pasažierov - napr. požiadavka pasažiera na obsluhu).
Asociácia palubných sprievodcov prišla s riešením tohoto problému. Piloti by mali zahlásiť palubným sprievodcom prestúpanie alebo podstúpanie 10 000 ft.
Avšak pravdepodobne najideálnejšie riešenie je svetelná signalizácia pri dverách do kokpitu a pri interných komunikačných zariadeniach (i keď je na druhej strane najviac finančne náročné - dobudovanie signalizácie).
Stali sa prípady, keď zo strachu o narušenie sterilného kokpitu palubní sprievodcovia neohlásili ani skutočnosti týkajúce sa bezpečnosti letu. Práve preto boli ustanovené prípady, v ktorých sa MUSÍ okamžite hlásiť pilotom ich spozorovanie (nasledujúce prípady pochádzajú z manuálu spoločnosti American Airlines).
Situácie, ktoré nenarušia pravidlá sterilného kokpitu:
Požiar, dym v kabíne,
Zdravotná naliehavosť,
Neobvyklé zvuky a vibrácie,
Problémy s APU (pomocný zdroj energie),
Palivový únik / alebo iná tekutina,
Neschopnosť odistiť / zaistiť vchodnové dvere,
Veľké rozdiely teplôt,
Spozorovanie problémov s odmrazovaním,
Spozorovanie podozrivej batožiny,
Problém s uskladnením cateringového vozíka,
Akékoľvek iné situácie, ktoré sa zdajú abnormálne a piloti by mali o nich vedieť.
Situácie, ktoré nezabezpečujú nenarušenie sterilného kokpitu:
Správy o jedlách,
Informácie o Gatoch,
Problémy s cateringom,
Problémy s usadením pasažierov (invalidný vozík),
Problémy s neuspôsobilým / drzým pasažierom.
Štatistika
Hoci je zrejmé, že zavedením pojmu sterilného kokpitu sa zvýšila bezpečnosť v letectve, je veľmi obtiažne spočítať, koľkým leteckým nešťastiam sa tým podarilo zabrániť. Nedodržiavanie týchto pravidiel má jasné následky.
Káždý rok dorazí do Amerického systému ohlasovania udalostí týkajúcich sa bezpečnosti v letectve (ASRS - Aviation Safety Reporting System) množstvo spáv o incidentoch, ktoré sa udiali kvôli nerešpektovaniu pravidiel sterilného kokpitu.
V roku 1993 ASRS vydalo správu o 63 incidentoch týkajúcich sa odchýlok od STR, ktoré mali za následok:
43 % výškové odchýlky,
14 % kurzové odchýlky,
14 % nepovolaný vstup na dráhu,
14 % všeobecné narušenia bez konkrétnych dôsledkov,
8 % vzlety alebo pristátia bez povolenia,
2 % kolízie lietadiel za letu.
Ďalej ASRS uvádza päť najčastejších činností, ktoré viedli k narušeniu STR:
(pozn.: niektoré prípady v sebe zahrňujú viacero činností súčastne).
Nepotrebné konverzácie - 35 zo 63 spáv
Narušenie pozornosti palubným sprievodcom - 15/ 63 správ
Nepotrebné hlásenia cez vysielačku - 12/ 63 správ
Zdvorilostné hlásenia pasažierom - 9/ 63
Obzeranie sa po krajine (pod lietadlom) - 3/ 63
Človek je tvor omylný a preto by sa mal situáciam náchylným na omyly vyhýbať. Správnym dodržiavaním pravidla sterilného kokpitu tým môže výrazne dopomôcť.
Pred každým letom by mal preto veliteľ lietadla dať do pozornosti podmienky účinnosti pravidla všetkým členom posádky a zároveň ich vyzvať, aby mu hlásili každú spozorovanú abnormalitu, ktorá by mohla mať nepriaznivý dopad na bezpečné vykonanie letu.
Priklad Sterilného kokpitu pre pobavenie
https://www.youtube.com/watch?v=xc76jbwqnmw
Zdroje informácií:
http://www.smartcockpit.com/data/pdfs/flightops/humanfactors/The_Importance_of_Sterile_Cockpit.pdf
http://www.theairlinepilots.com/flight/sterile.htm
http://www.raes-hfg.com/reports/10apr02-Hijacking/10apr02-cccrewperf.pdf