Indonéská Národní komise pro bezpečnost v dopravě (KNKT) vydala minulý týden závěrečnou zprávu k nehodě Boeingu 737 MAX 8 společnosti Lion Air, který havaroval 29. října 2018 v Jávském moři, kde zahynulo všech 189 lidí na palubě. O průběhu situace s letouny Boeing 737 MAX informovala naše redakce v březnu letošního roku.
Závěrečná zpráva, o níž souhrnně informoval server AINonline, uvádí hned několik příčin tragické události. Chyby se podle vyšetřovatelů vyskytly již při vývoji a certifikaci letounu, kdy výrobce předpokládal při závadách chování posádky s ohledem na současné schválené postupy, nicméně ty se ukázaly být v praxi nesprávné.
Nedostatečné informace v příručkách a při výcviku posádek vedly k tomu, že piloti neměli dostatečný výcvik k řešení problémů se systémem MCAS. Chování systému MCAS nebylo navíc v příručkách dostatečně zdokumentováno, stejně tak použití manuálního trimu.
Zpráva také vytýká absenci výstražného systému na nesoulad informací snímače úhlu náběhu na některých letounech 737 MAX, který byl na předchozích verzích 737NG standardně instalován. Systém MCAS navíc získával data pouze z jednoho senzoru úhlu náběhu, tudíž byl náchylný k chybné funkci.
Důležitým faktem je také to, že levý snímač úhlu náběhu měl na letounu odchylku 21 stupňů. Tu se technikům údržby nepovedlo odhalit. Z vyšetřování se však nepovedlo zjistit, zda mechanici provedli test kalibrace snímače správně, známý je pouze fakt, že špatné nastavení nebylo odhaleno.
Jako další důvod uvádí zpráva, že posádka se dostala do složité situace, ve které byla vystavena velkému množství varování, opakované aktivaci systému MCAS, časté komunikaci s řízením letového provozu a manuálnímu řízení při nestandardní situaci. Velká pracovní zatěž pilotů vyústila k neefektivnímu rozložení činností. Stejné problémy se vyskytly již během výcviku posádek.
Boeing pak minulý pátek ocenil snahu vyšetřovatelů a prohlásil přijetí bezpečnostních opatření, aby se podobná nehoda již nestala. Společnost se v uplynulých měsících snaží především přepracovat systém MCAS a snímače úhlu náběhu. Navíc by měly být aktualizovány letové příručky a výcvikové programy tak, aby měli všichni piloti dostatek informací k bezpečné obsluze letounů 737 MAX.
V současné době probíhá také vyšetřování tragické nehody Boeingu 737 MAX 8 společnosti Ethiopian Airlines, která se podobá nehodě v Jakartě. Letouny 737 MAX jsou celosvětově uzemněny již od března letošního roku.
