V posledních prosincových dnech loňského roku odstartoval Airbus A320-216 společnosti AirAsia k letu z indonéského města Surabaja do Singapuru. Kvůli oblačnosti se odchýlil od plánované tratě, v 6:17 LT (23:16 UTC), tedy ani ne 45 minut po startu, zmizel jeho obraz z displeje přehledového radaru. Dvoudenní nejistotu ukončil až 30. prosinec, kdy Jávské moře vydalo první trosky letounu. Indonéská Národní komise pro bezpečnost v dopravě (KNKT) nyní zveřejnila závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody, při které zahynulo všech 162 osob na palubě.
Vertikální část ocasních ploch osudného letu / Foto Antara Photo Agency
Navzdory prvotním spekulacím se počasí na osudu letu nijak nepodepsalo. Podle závěrů mezinárodní vyšetřovací komise tvořené zástupci z Francie, Austrálie a Singapuru doplněné malajsijskými experty stála na počátku osudného řetězce chyb závada na palubním počítači. Ten v průběhu letu celkem čtyřikrát vydal falešné chybové hlášení (master caution) upozorňující na selhání systému limitujícího výchylky směrového kormidla. Falešné upozornění způsoboval vadný spoj v elektrickém systému počítače. Při třech hlášeních posádka postupovala podle postupu doporučeného systémem monitorujícím stav letadla (ECAM). Čtvrté chybové hlášení však piloty navedlo k vytažení okruhového jističe ve snaze restartovat palubní počítač, což bylo v rozporu s provozní příručkou letedla.
|
Režimy FCS Systém řízení letu (FCS) za letu pracuje ve standardním režimu Normal law, který koordinuje točení a klonění letadla a sleduje maximální povolené úhly náklonu, letovou obálku, klopení či rychlost stroje. V případě popisované nehody se vzhledem k závadám na FCS systém přepnul do nestandardního režimu Alternate law, který poskytuje menší ochranu letových parametrů a nijak nehlídá úhel klopení letounu. |
Následkem toho došlo k odpojení autopilota a systému řídícího tah motorů (auto-thrust). Systém řízení letu (FCS) začal pracovat v nestandardním režimu Alternate law, který poskytuje menší ochranu letových parametrů než režim Normal law. Za zmínku stojí, že za loňský rok se u zmíněného stroje při předchozích letech podobné chybové hlášení objevilo celkem 23krát.
Zatímco se piloti snažili zvládnout příval nouzových hlášení, při manuálním řízení letoun opakovaně měnil náklon. „Následné kroky posádky vyústily ve ztrátu kontroly nad letounem, opuštění letové obálky a přechod stroje do pádu, z něhož jej piloti nedokázali vyvést,“ uvádí Nurcahyo Utomo z indonéské komise.
Poloha letounu v okamžiku přechodu do pádu
Při stoupání kombinovaném s kloněním přešel stroj do pádu, po němž nad ním piloti nedokázali obnovit kontrolu. Marný boj posádky trval přibližně dvě a půl minuty; dříve než stroj začal klesat vertikální rychlostí 20 000 stop za minutu (100 m/s), dosáhl jeho náklon 104°.
Při 24° úhlu náběhu nařídil kapitán prvnímu důstojníkovi, který měl doposud kontrolu nad letounem, aby klesal a sám sidestick potlačil. Jeho kolega se však úhel náběhu snažil dále zvýšit a systém fly-by-wire proto nereagoval ani na jeden ze dvou protichůdných povelů. „Pokaždé, když kapitán letu křičel pull down se úhel náběhu stroje dále zvětšoval,“ poukazuje rovněž pan Utomo na možné nedostatky ve znalostech letecké frazeologie, neboť k povelu k potlačení slouží výraz push, nikoli pull.
I přes závadu na palubním počítači však závěrečná zpráva považuje letoun v kritických okamžicích za letuschopný a říká, že posádka mohla obnovit kontrolu nad letounem, „kdyby postupovala správně podle standardního výcviku.“
Ve svých závěrech vyšetřovací komise poukazuje na neschopnost posádky udržet kontrolu nad letounem po odpojení systému autopilota. „Doporučujeme společnosti AirAsia zařadit do výcvikových osnov pilotů nácvik vybírání nezvyklých poloh,“ doplnil pan Utomo. Hrozivá jsou teprve jeho další slova, a sice že piloti společnosti v minulosti nepodstupovali obdobný výcvik, neboť manuál A320 stanovoval, že design letounu zabraňuje přechodu letounu do nezvyklé polohy a trénink na její zvládání proto není potřebný.
Ve svém vyjádření se výkonný ředitel AirAsia Sunu Widyatmoko nechal slyšet, že společnost provedla úpravy ve svých postupech, včetně doplnění tréninku pilotů o nácvik obnovení kontroly nad letounem při nezvyklých polohách.
