Nehoda letounu Zephyr 2000 u obce Kravaře

Po průletu nad plochou pro SLZ Velké Hoštice provedl pilot nejprve levou stoupavou zatáčku a ostrý přechod do pravé klesavé zatáčky. Po jejím dokončení ve fázi přechodu do horizontálního letu, došlo ke střetu SLZ se zemí. Nárazem SLZ do země došlo k oddělení pravé poloviny křídla, vylomení podvozku a následnému těžkému poškození trupu. Zranění osob: Pilot těžké zranění, cestující smrtelné.

Poškození letadla

SLZ bylo nárazem do země zcela zničeno. Nárazem do země se oddělila pravá polovina křídla a vylomila se přední podvozková noha. Skořepina trupu v místě prostoru posádky byla silně narušena působením dynamických sil, způsobených nárazem do terénu a oddělením pravé poloviny křídla v místě přechodu hlavního nosníku do trupu. Konzola zadní části trupu byla vychýlena vpravo pod úhlem cca 30°. Centroplán tvořený silovou přepážkou v zadní části kabiny a přecházející do skříně tvořící prostor palivové nádrže byl silně poškozen, dutina palivové nádrže byla rozlomena a obsah nádrže vytekl do půdy. Levá část přepážky včetně horního úchytu bezpečnostních pásů byla vytržena pravděpodobně v důsledku  dynamického působení připoutaného těla pilota. Listy vrtule byly odděleny od náboje vrtule, motor byl poškozen v závěsech a uchycení. Motor byl naplněn provozními hmotami, elektrická a palivová instalace byla zapojena a bez poškození funkčnosti. Vzorek paliva nebyl odebrán pro jeho  nedostatečné množství. V palivovém potrubí a  plovákových komorách karburátorů byly zbytky paliva. V trupu SLZ byl nalezen neoznačený, nainstalovaný záchranný pyrotechnický systém. 

Popis místa nehody a trosek

Místo letecké nehody se nachází v katastru obce Kravaře. Zeměpisné souřadnice   N 49°56´31,1´´ / E 18°00´07,2´´. Terén v místě dopadu SLZ je  mírně klesající svah ve směru trajektorie letu. Rozdíl výšek polohy vraku a místa prvního dotyku je cca 1,0-1,5 m. Povrch terénu byl pokryt obilným porostem o výšce 0,9 - 1,0 m. V bezprostředním okolí se nenacházejí žádné významné terénní nerovnosti a překážky. Za výchozí bod měření vzdáleností bylo zvoleno rozhranní polních porostů - meliorační brázda orientovaná v úhlu cca  80° napříč směru  předpokládané trajektorie letu a shodná s polohou  přední částí  SLZ. Meliorační brázda byla hluboká cca 0,3 m. Ve vzdálenosti 28,4 m od výchozího bodu bylo místo prvního dotyku se zemí, o rozměrech 2,2 x 1,5 m s úlomky okrajové části křídla. Ve vzdálenosti 17,3 až 21,4 m od přední části trupu se nacházela oddělená pravá polovina křídla, jeden list vrtule a kolo předního podvozku. Ve vzdálenosti 15,5 m byly zjištěny tři záseky od vrtule. Směrem k troskám SLZ se nacházely další drobné úlomky konstrukce a překryt kabiny. Ohledáním ovládacích a řídících prvků v kabině bylo zjištěno, že vztlakové klapky nebyly použity, palivový kohout otevřen. Polohy ostatních prvků byly vlivem nárazu SLZ do země mimo standardní polohy. Do příchodu komise byla posádka vyproštěna z vraku a odvezena z místa nehody. Ve střední části mezi sedačkami se nacházela textilní schránka záchranného padáku s částečně odjištěným pyrotechnickým zařízením, které bylo odborně  deaktivováno a odvezeno pyrotechnickou službou PČR. Povrch země pod troskami SLZ byl kontaminován palivem v odhadovaném množství cca 10-15 l. SLZ bylo po nárazu na zem zcela zničeno. Stopy na místě nehody a rozhození trosek  odpovídá nárazu  do země v mírném pravém náklonu cca 10°-15° a úhlu dopadu cca 20°.   

Lékařské a patologické nálezy

Bezprostřední příčinou smrti cestujícího na palubě předmětného SLZ  bylo smrtelné zranění způsobené nárazem SLZ do země. Pitvou nebyly zjištěny jednoznačné známky svědčící pro upoutání cestujícího bezpečnostními pásy avšak vzhledem k naprostému zničení  pilotní kabiny toto nelze jednoznačně vyloučit. Ohledáním sedačky cestujícího na místě nehody Ize použití pásů v době nehody pravděpodobně vyloučit. Tělo zemřelého bylo před ohledáním komisí z místa nehody odvezeno. Pilot byl v důsledku nárazu SLZ do terénu  těžce zraněn.

Pátrání a záchrana

K nehodě se jako první dostavila náhodná svědkyně-lékařka, která nehodu viděla ze svého domku. Ta také poskytla posádce ošetření a zavolala PČR MO Kravaře. Na místo nehody byl přivolánl vrtulník LZS z Ostravy.   

Testy a výzkumy

Pro získání doplňkových informací  byl komisí k odborné expertíze zajištěn palivový počítač TL-2512, výrobní číslo 01AF90697 (viz příloha č. 2). Dále byl zajištěn pahýl svorníku hlavního závěsu křídla ke stanovení druhu použitého materiálu pomocí spektrální analýzy (viz příloha č.3).    

Doplňkové informace

Ve smyslu bulletinu LAA ČR č. 4/2003 nebylo SLZ označeno výstražným trojúhelníkem, který upozorňuje na vybavení SLZ záchranným pyrotechnickým systémem. Ohledáním přístrojové desky bylo zjštěno, že SLZ nebylo  ve smyslu předpisu UL 2, část 1 označeno  štítky "Toto letadlo nepodléhá schvalování Úřadu pro civilní letectví a je provozováno na vlastní nebezpečí " a "Akrobatické prvky a úmyslné vývrtky jsou zakázány".    

Rozbor faktických informací

• pilot měl pro let odpovídající kvalifikaci;   
• pilot měl platný průkaz způsobilosti;
• pilot měl platnou zdravotní způsobilost;          
• technický průkaz SLZ byl platný;
• SLZ bylo v letuschopném stavu;
• zákonné pojištění nebylo doloženo
• montáž pyrotechnického záchranného zařízení na SLZ nebyla označena;
• počasí pro let vyhovovalo;
• cestující nebyl pravděpodobně za letu správně připoután;
• pilot nedodržel minimální výšku letu nad terénem (150 m) v průběhu prováděného manévru   

Rozbor hmotnosti SLZ  

-     prázdná hmotnost SLZ včetně záchranného systému byla:                                    314,5 kg
-     užitečné zatížení bylo stanoveno na:                                                                  135,5 kg
-     SLZ  bylo vybaveno palivovou nádrží o objemu:                                                     60  6-+  l
-     při plně naplněné nádrži  byla max. hmotnost posádky stanovena na:                     93,5 kg
-     maximální vzletová hmotnost dvoumístného SLZ je:                                             450 kg

Součet hmotností SLZ v okamžiku nehody:

-     prázdná hmotnost SLZ:                                                                                   314,5 kg
-     hmotnost pilota:                                                                                             120   kg
-     hmotnost cestujícího:                                                                                        70   kg
-     zbytek paliva cca:                                                                                             20   l
-     hmotnost zbytku paliva:                                                                                    15   kg
-     hmotnost SLZ celkem:                                                                                     519,5 kg

Překročení maximální vzletové hmotnosti SLZ:

314,5 + (120 + 70) + 15 = 519,5 kg

519,5 – 450 = 69,5 kg

Hmotnost SLZ v okamžiku nehody byla překročena o cca 69,5 kg nad max. vzletovou hmotnost (tj. + 15,4%). Překročení užitečného zatížení nemělo vliv na polohu těžiště. Po dobu letu byl zachován rozsah polohy těžiště v hodnotách 32-40% b_SAT.

Změna pádové rychlosti letu SLZ (V min):

Stanovená pádová rychlost bez klapek při hmotnosti 450kg je: 76    km/h

Přepočítaná pádová rychlost SLZ bez klapek při hmotnosti 519,5kg je: 82,5 km/h

Pádová rychlost SLZ vzrostla o 6,5km/h, t.j. + 8,5%.

Přepočítaná pádová rychlost SLZ v náklonu 10-15° a hmotnosti 519,5kg činí cca: 85,5 km/h.

Pro  výpočet  byla  použita   „Příručka  leteckého  technika" -  autor  P. S. Ševelko a kolektiv. Vydalo nakladatelství Naše vojsko, v roce 1974.

Závěry

Příčinou letecké nehody bylo provedení klesavého manévru v zatáčce s přetíženým SLZ ve výšce, která neumožňovala bezpečné dokončení tohoto manévru.

Bezpečnostní doporučení

Rozbor předmětné události zveřejnit v bulletinu LAA ČR s důrazem na letová a provozní omezení letounů kategorie ULLa a realizaci bulletinu č. 4/2003   LAA ČR.

Ostatní ponechávám na rozhodnutí ředitele správy ULL LAA ČR.