AIR TEAM - avionika a přístroje pro létání
Facebook Twitter Google+ YouTube RSS E-mail

Rozbory ÚZPLN: Kardinální omyl

21. července 2014
Autor: Adam Zuska, 13 příspěvků, celkové hodnocení článku: 3,6
Klíčová slova: | Rozbory leteckých nehod | Nehody letounů | Rubrika: Letadla

Loni v listopadu se pilot Cessny 177 Cardinal vydal na cestu ze Zábřehu přes slovenskou Kráľovou a pražské Letňany zpět na Opavsko. Let ovšem skončil o trochu dříve, na poli u Vysokého Mýta.

Jsou letecké nehody, které nastanou důsledkem neuvěřitelných souher ještě neuvěřitelnějších náhod. Je to často smutné, avšak zajímavé počtení, které utkví v paměti. A naproti tomu jsou nehody, které mají příčinu naprosto jasnou, a lze jim relativně snadno předejít. Je to počtení obvykle nudné, závěry banální a zřejmě proto nad nimi mnoho lidí mávne rukou. A přesto není rok, aby k několika takovým nedošlo…

Třetina menší než třetina

Majitel Cessny 177 registrace OK-ONE se 7. listopadu chystal na let ze Zábřehu (LKZA) do Letňan (LKLT) s mezipřistáním na slovenském letišti Kráľová (LZKS) a konečným návratem zpět do Zábřehu. Podle závěrečné zprávy Ústavu pro odhalování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) „majitel letounu (dále jen pilot) před vzletem provedl předletovou prohlídku. S ohledem na meteorologickou situaci, resp. zprávu GAMET, která dávala silný vítr v plánované letové hladině v úseku LZKS-LKLT, si nechal technickým personálem na letišti Zábřeh do nádrží naplnit palivo na maximum. Podle jeho výpovědi byla hladina na úrovni perforace (malých dírek) hrdel plnících otvorů obou nádrží.“

Pilot dále vypověděl, že „počítal, že celkovou vzdálenost 756 km (470 mil nebo 408 NM) při rychlosti 130 mph uletí za 3 hodiny 37 minut. Při v počtu použil SW pomůcku ‚airquest‘. Také počítal, že objem nádrží letounu je zaplněn na množství 190 l a podle provozní příručky pro letovou hladinu 2 500 ft, plnící tlak 23 a RPM 2 200 je výdrž letounu za ideálních podmínek 5,7 hodin.“ Letoun tedy podle pilota měl mít dostatek paliva pro absolvování celé plánované cesty i s požadovanou rezervou.

Pilot ve své výpovědi uvedl, že udržoval spotřebu na 9,5 US Gal/h (36 l/h) a při stoupání 13,5 US Gal/h (51 l/h). Pilot také věděl o silném západním větru (40-50 uzlů), který značně ovlivnil průběh cesty ze Slovenska do Prahy. Rychlost letu vůči zemi byla o zhruba 30 uzlů nižší než plánovaná a celý úsek se tak protáhl na 1 hodinu a 46 minut, tedy asi o třetinu více, než pilot plánoval.

„Poslední kontrolu množství paliva provedl (pilot) před vzletem na poslední úsek na LKLT a uvedl, že podle ukazatele stavu v kabině bylo shodně na obou ukazatelích asi 1/3, později tento údaj poopravil tak, že na levém ukazateli bylo méně. (…)Tento stav pilot neřešil, neboť si byl jistý, že má zásobu paliva na 1,5 hodiny, z čehož by mu let do LKZA trval cca 50 min,“ uvádí vyšetřovatelé.

A tak se Cardinal asi půl hodiny po vzletu z Letňan na svém posledním úseku právě chystal opustit řízený okrsek v Pardubicích, když najednou pilot zaznamenal nepravidelný chod motoru, který vyústil v jeho úplné zastavení. Vzhledem ke spojení s MTWR pilot informoval o svém stavu řídicího v Pardubicích. „Ten mu podal informace o poloze a možnostech nouzového přistání na LKVM (Vysoké Mýto), plochu SLZ Choceň a Jehnědí. Pilot se vzhledem ke zhoršující situaci s motorem rozhodl pro přistání do terénu bez vysunutého podvozku s nepracujícím motorem a letoun přistál na poli.“

Stroj utrpěl poškození vrtule a spodní části trupu, nenapáchal však prakticky žádné škody na zemi. Pilot vyvázl bez zranění. Vyšetřovatelé ÚZPLN po příjezdu na místo a ohledání letadla jednoznačně určili, že příčinou vysazení motoru bylo úplné spotřebování paliva.


Foto ÚZPLN

Znát své letadlo

Hlavním cílem vyšetřovatelů tak bylo zjistit, proč došlo k úplnému spotřebování paliva, když měl být letoun před letem naplněn 190 litry avgasu, jeho spotřeba se měla pohybovat v průměru okolo 11 US galonů za hodinu a před odletem z Letňan bylo v nádržích stále něco mezi 1/3 a 1/4 celkové kapacity.

Předně se vyšetřovatelé ujistili, že během letu nedocházelo k úniku paliva z nádrží, byť jeden odkalovací ventil vykazoval „nespolehlivou činnost“.

K závažným zjištěním ovšem pracovníci ÚZPLN dospěli po přečtení Příručky vlastníka (Owner’s Manual – OM). „V technickém popisu má letoun celkový objem nádrží 2 x 25,5 US Gal (využitelné množství 2 x 25,0). Hrdla plnících otvorů jsou opatřena perforací – malými otvory, které při plnění nádrží po jejich dosažení hladiny paliva informují, že bylo dosaženo množství 22 US Gal, resp. využitelných 21,5. Tuto informaci lze využít pro úpravu množství plněného paliva s ohledem na redukci MTOW. Podle výpovědi pilota bylo množství paliva, které před kritickým letem kontroloval právě na úrovni těchto otvorů. Z uvedeného lze dovodit, že využitelné množství, jakým byl letoun před kritickým letem naplněn, bylo cca 43 US Gal, tj. 163 litrů.“ To je ovšem bezmála o 30 litrů paliva méně, než se pilot domníval.

Pilot také uvedl, že se jeho spotřeba pohybovala až na výjimky, kdy stoupal, okolo 9,5 US Gal na hodinu. Z dochovaných záznamů o plnění a náletu současného i předchozího provozovatele ovšem vyšetřovatelé určili, že se dlouhodobá spotřeba letadla pohybovala okolo 10,8 US galonů, tedy 41 litrů za hodinu. Bylo zřejmé, že skutečná výdrž letadla tak nebyla vyšší než 4 hodiny.

Přesto, pokud bylo před posledním úsekem letu v nádržích stále okolo 1/4 využitelného množství paliva, jak ukazovaly palivoměry letounu, mohl stroj bez problému doletět do 50 minut vzdáleného Záhřebu, byť bez potřebné rezervy. Komise ÚZPLN proto přikročila ke kontrolnímu plnění za účelem ověření funkčnosti palivoměrů.

„Letoun stál na kolech na vodorovné ploše. Postupně bylo do obou nádrží střídavě plněno vždy po 10 litrech. K ověření údaje 1/3 nádrže došlo až při naplnění celkem 90 litry. Ukazatel pravé nádrže zobrazoval 1/3, levý byl mezi „E“ a 1/3. Po naplnění dalších 20 litrů a ustálení paliva (cca 5 min) oba palivoměry ukazovaly přibližně 1/3 nádrže. Údaj palivoměrů v rozsahu 1/3 byl prohlášen za nevěrohodný. Po ustavení letounu do podélného sklonu odpovídající letové poloze bylo pokračováno s plněním. Po doplnění na celkové množství 150 litrů ukazoval pravý palivoměr 1/2 a levý lehce nad 1/3. V tomto rozsahu byl zobrazovaný údaj cca o 70 litrů nižší, a proto v tomto rozsahu byl údaj palivoměru prohlášen za nevěrohodný.“

Důvěřuj, ale prověřuj

Vyšetřovatelé tak dospěli k následujícím závěrům:

  • Při plánování letu pilot počítal s jiným výchozím množstvím paliva;
  • pilot mohl přehodnotit dobu letu a potřebné množství paliva před vzletem z LKLT;
  • incident se stal v důsledku úplného spotřebování pohonných hmot, po kterém následovalo vysazení motoru a nouzové přistání do terénu;
  • údržba a provoz letounu byl formálně v souladu s platnými postupy, vadný drenážní ventil p/n 2016021-9 mohl být opraven při poslední údržbě, stejně tak mohl být seřízen systém měření paliva v nádržích;
  • technicky nebylo možné prokázat vadu drenážního ventilu a unik paliva přes tento ventil;
  • pilot správně zareagoval na vysazení motoru, včas se rozhodl pro přistání do terénu s nepracujícím motorem bez vysunutého podvozku, čímž významně eliminoval další poškození letounu.

Příčinou incidentu bylo vysazení motoru za letu, způsobené úplným spotřebováním paliva v důsledku nesprávné rozvahy pilota o zásobě paliva v letounu.

Nemá smysl na tomto místě jakkoliv hodnotit, kritizovat nebo snad moralizovat, že měl pilot lépe znát svůj stroj a jeho výdrž. Pilot udělal chyby a jistě si je bude navždy pamatovat. Ponaučení pro nás ostatní přesto existuje. Máte-li možnost se před letem přesvědčit o množství paliva v nádržích změřením klasickou měrkou, použijte ji. Nevím, jaká je vaše zkušenost s funkčností palivoměrů na cessnách, ale já jsem jejich nepříliš spolehlivou činnost bral takřka jako samozřejmost.

Je jasné, že pilot se v určité fázi výcviku musí naučit důvěřovat přístrojům více než vlastním pocitům. Znáte to však sami – důvěřuj, ale…

Závěrečnou zprávu z vyšetřování najdete na stránkách ÚZPLN!

Létejme opatrně!





Adam Zuska

Dlouhodobou snahou autora je efektivně skloubit práci a záliby. Aktuálně je novinařina jeho profesí a létání koníčkem, cílem je do budoucna tento stav otočit. Vystudoval žurnalistiku a mediální studia na Univerzitě Karlově, je držitelem licence PPL(A), absolvoval teoretické zkoušky ATPL a v současnosti zastává funkci šéfredaktora Aerowebu. Své nápady a postřehy mu můžete zasílat emailem na adresu adam.zuska@aeroweb.cz.

| Kontakt | Články autora |



Jak oznámkujete tento článek?

Aktuální skóre: 3,6

Jako ve škole, 1 nejlepší, 5 nejhorší.

+
1
2
3
4
5
-


Zkušenosti a doplnění našich čtenářů
Celkem 13 příspěvků. Dodržujte prosím tato jednoduchá pravidla.

PodvozekMacek 21. 7. 2014 7:43:00Odpovědět
Jako žák PPL(A) mám dotaz na zkušené kolegy - to pole vypadá na fotce lépe, než plocha některých letišť, Nebylo s ohledem na poškození lepší přistávat s podvozkem?
PoleČuďa 21. 7. 2014 8:15:00Odpovědět
Myslíš, že se dá poznat kvalita plochy, když se na ni blížíš rychlostí cca 140 km/h, vidíš ji pod úhlem pár stupňů, z velké vzdálenosti a přemýšlíš, aby ti to vyšlo, protože máš jen jeden pokus?
pole a podvozekLubor 21. 7. 2014 9:36:00Odpovědět
... tady je nutno zvážit fakt, že jdeš do úplně neznámého terénu, který může být vlivem dešťů rozmoklý, měkký a pokud bys tam přistál s otevřeným podvozkem - s přihlédnutím k tomu, že kola u zatahovacích podvozků bývají menší a užší, takže se ochotně "zařezávají" do terénu - tak by hrozilo zaboření kol s následným převrácením přes příďové kolo, vrtuli až na záda a náraz ocasem o zem. Tak se v podstatě odepíše celý trup a pilot po takovém kotrmelci bude asi i více potlučený. Proto se volí menší zlo, podvozek se nechá zasunutý a éro klouže po trupu až do zastavení. Otrhají se antény na spodu trupu, asi i ohne vrtule, pokud se ji nepodaří zastavit a srovnat vodorovně, poškrábe se lak, ale jinak tomu éru nic nebude, pokud "nepotká" např. šutr zapasovaný v uschlém bahně. Je to velmi ošemetné v každém případě, řešíš nouzovou situaci a zachraňuješ holý život a rozhodnout se při tom pro otevření kol, když jdeš do terénu musí být podloženo alespoň nějakou znalostí toho povrchu (např. byl jsi tam venčit psa a víš, že je to tvrdý jak beton a bez kamení - avšak takový luxus člověk v praxi moc nemívá). Přistání bez kol do neznáma dává více pozitiv na misku vah, která Ti zajistí to přežít.
RGMH 21. 7. 2014 15:44:00Odpovědět
Ze zkušeností s hornoplošníky a dolnoplošníky se zatahovacím podvozkem platívala většinou poučka, že s dolnoplošníkem do pole s podvozkem (pokud je to časově proveditelné) a s hornoplošníkem bez. Jde zejména o riziko převrácení hornoplošníku s vyšším těžištěm. Pokud máte někdo jiné zkušenosti, opravte mě, prosím :-)
KolaDan 21. 7. 2014 16:05:00Odpovědět
No prdpokladam, ze pilot nesel s velke vzdalenosti pred sebe, ale sel na pole ktere videl pod sebou. Pokud by sel na pole, ktere vidi pred sebou pod malym uhlem , pak by to opravdu velke riziko bylo.
KolaFilM 21. 7. 2014 21:06:00Odpovědět
To rozhodnuti bylo jednoznacne spravne a nouzove pristani provedeno myslim velmi dobre. Sam Cardinal RG vlastnim a je to v souladu s priruckou. Krom vyse uvedenych duvodu je zde i vyrazny aerodynamicky odpor otevreneho podvozku, u Cardinalu jeste umocnen velkym aerodynamickym krytem predni nohy, ktera pusobi jako spoiler (velky rozdil oproti ostatnim RG cessnam jednickove rady). Palivo je treba pocitat, na budiky nespolehat, je fajn ze to takto dopadlo - ero jsem videl minuly tyden jiz s novou trilistou vrtuli a vypada super :)
RE: RGKarel 21. 7. 2014 21:16:00Odpovědět
Metasokol, l-200, trenery se zatahovacim podvozkem to vse podle prirucky do pole bez podvozku a ma to i svoji logiku ...
PodvozekJan Marek 22. 7. 2014 14:11:00Odpovědět
Ne nemyslím si. Na té fotce byl vidět jen kousek terénu ale dvacet metrů za ním mohlo být pole ve velice špatném stavu.
pristani do poleLubor 23. 7. 2014 16:07:00Odpovědět
I když na snímku není celé, tak to pole vypadá tak veliké, že by na něj šlo de-facto přistát z jakéhokoli směru. Kdyby bylo někde lokálně nevhodné, dalo se vybočit a sednout o kus dál/vedle - prostor na to nejspíše byl. Je krásně rovné, bez překážek (až na to stromořadí po levé straně v dáli) a jak již "Macek" poznamenal, vypadá líp, než mnoho "normálních" letišť. Co se tvrdosti povrchu týče, není vidět žádná "brázda" za trupem, takže i únosnost poměrné slušná - podotýkám: posuzujeme až po přistání a z fotky. Nejsou patrny žádné stopy okolo letounu, a to se kolem něj určitě chodilo - takže bez bláta, suché, nepodmáčené (aby bylo jasno: pokud byste tam chtěli sednout, tak zase bez kol - zachraňujete svůj život, ne peněženku). I po přistání pořád vypadá jako letadlo a je vidět, že si pilot dal práci s výběrem plochy a posadil to - jako do peřinek - po úhlopříčce - a jelikož jej "FilM" viděl zase s vrtulí, tak už je opět na svých "nohou" a poškození byla nejspíše opravdu jen kosmetického typu. Pokud pomineme důvod, pro který tam přistával (a který si bude určitě nadosmrti pamatovat), tak bych mu vyslovil pochvalu za přikladně provedené přistání do terénu. Domnívám se, že tento "incident" ho přiměje zmenit svůj přístup k předletové přípravě a snad ho "zachránil" před možná větším průšvihem v budoucnu. pozn. přál bych si sám za sebe a pro všechny, kdybych měl snad někdy sedat na ostro, tak bych rád měl takovouhle noblesní plochu na bezpečný dokluz.
PilotLeo Matloch 24. 7. 2014 23:04:00Odpovědět
To ero jsem pilotoval já. Opravdu netuším kde jsem udělal chybu při předletové přípravě, nádrže jsou dle dokumentace k letounu na 190 litrů. Při spotřebe s reservou 40 litrů za hodinu (skutečnou mám 37 l/hod) jsem měl být ve vzduchu skoro 5 hodin. Nádrže před letem byly plné až po "špunty". Skutečná délka letu do cílové stanice měla být 4 hodiny (místo plánovaných 3,5 hodiny) takže i VFR reserva byla dostatečná. Přesto mi palivo došlo po 3 hodinách a 20 minutách. Velmi mne mrzí závěr zprávy ÚZPLN, že jsem udělal chybu v plánování letu. Z chyb se člověk má poučit a já to rád udělám, ale bohužel zpráva pouze konstatuje, ale nevysvětlila přesně v čem jsem udělal chybu a já to nevím. Jsem přesvědčen, že palivo za letu uniklo vadným drenážním ventilem. A ještě jestli si mohu dovolit doporučení na základě osobní zkušenosti, nikdy nepochybujte o tom co Vás v pilotní škole učili! Když máte éro se zatahovacím podvozkem a jdete do neznámého terénu tak ho nikdy nevytahujte! To pole se ukázalo nakonec velmi rozměklé i když to tak na foto nevypadá. Kdybych měl tenkrát vytažený podvozek tak bych měl s velkou pravděpodobností "zkažený večer".
C177 plneniFilM 24. 7. 2014 23:31:00Odpovědět
Zeptam se hloupe, nicmene mam duvod - byly nadrze skutecne az "po spunty" ? Mam na mysli prave specificka hrdla cardinalu, ktera maji snizenou hranu pro pneni do 2/3 kvuli hmotnosti. Da se to celkem bez problemu splest - zejmena kdyz mi letadlo plni nekde obsluha, tak si vzdy osobne kontroluji ze je hladina "po spunt".
LeoMartin 1. 8. 2014 12:53:00Odpovědět
Co se této nehody týče, ať už bylo příčinou vysazení motoru cokoli, to, že to nakonec dopadlo (nebo spíše přistálo) docela dobře, na tom má velkou zásluhu pilot, který seděl na palubě. Je to člověk s velikou pokorou k létání a ikdyž je "pouze" soukromým pilotem, neustále se v létání vzdělává. K tomu pravidelně a velmi často, ikdyž mu to žádný předpis nenařizuje, ke mě chodí, abych ho přezkušoval z techniky pilotáže a my neustále dokola cvičíme různé nouzové situace. Dobře ví, že nácviků nouzáků není nikdy dost a věřím, že právě jeho přístup k létání mu zachránil krk, když se dostal do situace, s kterou nepočítal.
PilotSiP 5. 8. 2014 15:38:00Odpovědět
Leo, děkuji za autorský popis, velmi poučně doplňuje celý článek a ukazuje to, co ze zprávy ÚZPLN nevyčteme. Zároveň gratuluji k perfektně zvládnutému nouzáku!

Přidat vlastní zkušenost

Přečtěte si prosím pravidla pro příspěvky

Jméno: Předmět příspěvku:

Ochrana proti spamu - připočtěte k číslu 12 pětku a výsledek zapište do tohoto políčka:

   Adresa autora: 54.226.113. xxx
Z úspěšného navigačního letu se vrátil odpoledním rychlíkem.
olanzapin halveringstid olanzapin depot olanzapin graviditet
naltrexon dosierung naltrexon 1 5 mg naltrexon og campral

Přehled leteckých simulátorů v ČR





 



Související články

Rozbory leteckých nehod

Nehody letounů



Máte připomínku nebo námět k Aerowebu?
Budeme potěšeni za každý váš námět nebo připomínku. Stále je co zlepšovat :-)


Číslo publikace ISSN 1801-6847. Copyright (c) 2005-2014 Aeroweb.cz. All rights reserved.
Server provozuje společnost Mavisys, s.r.o.