Závěry z nehody letu AF447 potvrzují špatnou reakci pilotů
Francouzský Vyšetřovací úřad pro bezpečnost letectví (BEA) zveřejnil ve čtvrtek závěrečnou zprávu z vyšetřování nehody letu Air France 447 z června 2009. Závěry potvrdily, že za tragickou havárií Airbusu A330 stála chybná reakce posádky na nesprávnou indikaci rychlosti v důsledku ucpání všech Pitotových trubic. Letoun s 228 lidmi na palubě spadl do Atlantického oceánu.
Vyšetřovatelé již dříve vysvětlili, že prvotním problémem bylo zneprůchodnění čidel celkového tlaku vzduchu ledovými krystalky po průletu oblačností. Důsledkem toho byla chybná indikace rychlosti a především vzájemný rozpor naměřených hodnot z jednotlivých Pitotových trubic, na což palubní počítač reagoval odpojením autopilota. Závěrečná zpráva odhaluje, že ačkoliv si posádka byla vědoma chybné indikace rychlostí, neprovedla úkony pro případ „Unreliable IAS“ (nevěrohodná indikovaná rychlost) a rychloměrům nadále důvěřovala.
Následnou nevhodnou pilotáží se stroj dostal do stoupání, což při blokaci Pitotových trubic znamenalo nárůst rychlosti zobrazované rychloměrem v důsledku klesání statického tlaku vzduchu. Na překročení kritických rychlostí, signalizovaných varováním „overspeed“, pilot reagoval dalším přitahováním, což pouze umocnilo další vzrůstání indikované rychlosti, ale ve skutečnosti pomalu přivádělo letoun k jejím pádovým hodnotám. Nakonec došlo k třepání letounu a ačkoliv se později ozvalo varování před pádem, piloti ho nebrali v úvahu. O katastrofě vypovídají poslední zaznamenané parametry z černých skříněk, tedy sklon přídě +16,2° a vertikální rychlost -10 912 ft/min.
Foto Brazilské letectvo
Zpráva tudíž jako příčinu nehody uvádí řetězec událostí, meteorologickými jevy v oblasti letu počínaje a přivedením letounu do pádu konče. Upozorňuje však na řadu dalších nedostatků, které nehoda odhalila. Záznamy z letového zapisovače CVR ukázaly, že piloti nedokázali pochopit rozdíly v indikovaných rychlostech a jednat podle stanovených postupů. Tento zmatek navíc umocnil i fakt, že mezi pilotem letícím a pilotem neletícím nefungovala hierarchie velení, neboť pilotem letícím byl v době nehody třetí pilot, který zastupoval odpočívajícího kapitána. Vyšetřovatelé tím upozornili na absenci CRM (Crew Resources Managment) postupů v případě řízení posádky složené z dvou kopilotů.
Závěry vyšetřovatelů také nabádají, aby byla jak do výcviku, tak do pravidelných přezkoušení zařazena manuální pilotáž letounu ve vysokých výškách, neboť neschopnost pilota udržet airbus na letové trase byla bezprostřední příčinou přivedení stroje do pádu. Vyjadřují se také k nastalému jevu třepání letounu (buffeting), které mohlo pilota utvrdit v přesvědčení, že je letadlo příliš rychlé. „Teoretická výuka, kterou piloti prošli, a řada dokumentů spojuje třepání jak s blížícím se pádem, tak s kriticky vysokou rychlostí. Na Airbusu A330 k němu však dochází pouze před pádem,“ vysvětluje závěrečná zpráva BEA.
Airbus A330-203 registrace F-GZCP letěl 1. června 2009 na pravidelné lince Air France 447 z Rio de Janeira do Paříže. Čas posledních zaznamenaných údajů dle letových zapisovačů byl 04:14 SELČ. Ačkoliv se první úlomky letounu podařilo nalézt po pěti dnech od nehody, pátraní po letových zapisovačích nakonec trvalo bezmála dva roky.
