V neděli večer, 14. listopadu loňského roku, zaplavila informační servery zpráva, že na silnici z Brna do Svitav nouzově přistálo malé sportovní letadlo. Nezaujatého čtenáře bez pilotních zkušeností mohlo snadno napadnout, že pokud je informace pravdivá, měla posádka obrovský kus štěstí a vynikajícího pilota. Kredit pilota později mohl ještě stoupnout, když bylo tomuto letadlu údajně odepřeno nouzové přistání v Pardubicích.
Ve světle dnes známých skutečností, které vyhodnotil Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod počátkem roku, je však třeba říci, že se pilot dopustil řady vážných chyb, kvůli kterým mohl přijít nejen on, ale i jeho spolucestující o život. Snad zásahem vyšší moci se jejich pytel se štěstím nevyprázdnil dříve než pytel se zkušenostmi. Při nehodě nepřišel nikdo o život.
O nehodě jsme vás tehdy informovali ZDE!
Důležité okolnosti, které letu předcházely
Ačkoliv technický stav stroje přímo nezavinil nehodu letounu Piper PA-28-181 registrace D-EREU, sehrál ve spojení s lidským faktorem velmi důležitou roli.
Ze závěrečné zprávy ÚZPLN vyplývá, že si vlastník letadla, pocházející patrně z jihovýchodní Evropy, za účelem jeho uvolnění do provozu po dovezení z třetí země sjednal nezbytnou servisní prohlídku u oprávněné organizace v Německu. Následným přeletem pověřil patrně jiného pilota francouzské národnosti. Součástí zmíněného servisního úkonu byla také zástavba přídavné palivové nádrže do prostoru zadních sedadel letounu Piper Archer, kterou však servis kvůli chybějícímu typovému osvědčení nemohl připojit do palivového systému.
Foto ÚZPLN
Dle zprávy pilot a jeho spolucestující, mj. oba držitelé licence PPL(A), letoun převzali, a když se dozvěděli o nepřipojené přídavné nádrži, rozhodli se ji instalovat svépomocí, aby zvýšili dolet a ze sevoroněmeckého Flensburgu, kde servis sídlí, absolvovali bez mezipřistání let až do maďarského Tökölu. „Práce probíhala bez pomoci údržbové organizace, která poskytla jen nářadí a zřejmě také schémata palivové instalace,“ stojí ve zprávě.
Pilot následně provedl kontrolu funkce palivové instalace přepínáním palivového kohoutu, přičemž na žádné známky závady nenarazil.
Průběh letu
Po uspokojivém výsledku motorové zkoušky oba letci vyrazili na trať do Maďarska. Dle výpovědi pilota probíhal let zcela standardně. Letoun čerpal po vzletu palivo z levé nádrže dle nastavení kohoutu, který během trasy pilot přepnul na čerpání z pravé nádrže. V tu chvíli do motoru putovalo palivo z přídavného zásobníku, aby po jeho vyčerpání stejným vedením tekl do motoru benzín z pravé nádrže.
Krátce před čtvrtou hodinou odpolední vstoupil letoun registrace D-EREU do vzdušného prostoru České republiky a na stanovišti Praha Info si vykomunikoval přelet směrem na Budapešť ve FL 70. Zhruba v 16:15 došlo letounu palivo v přídavné nádrži a pokles tlaku a otáček motoru značil, že dodávka paliva z pravé nádrže nefunguje. Pilot proto obnovil dodávku z levé nádrže a dobře odhadl zbylou výdrž zhruba na 45 minut letu.
„V 16:21:46 pilot vyslal zprávu: ‚Praha Information, this is DEREU. We have problem with transfering our fuel, I think we have to divert to LKTB.‘ Na tuto zprávu reagoval FID odpovědí, že z jeho pohledu to není problém,“ stojí v závěrečné zprávě. ATC předal do Brna informaci o záměrech letounu, o problému s palivem však neřekl nic. Následně přeladil pilota na MAPP Pardubice pro průlet CTR.
Zpráva dále uvádí přepis následného dialogu. „V 16:23:31 pilot navázal spojení s MAPP LKPD a vyslal zprávu: ‚..we are now 20 miles from your airfield and we should divert maybe on your field or LKTB.‘ MAPP EC na tuto informaci odpověděl zprávou: ‚DEU confirm you are proceeding to LKTB.‘ Pilot vyslal zprávu: ‚Could you confirm please your field is open,‘ na kterou MAPP EC odpověděl: ‚Negative sir aerodrome Pardubice is closed for civilian traffic. Now only military traffic.‘ Pilot vzápětí sdělil: ‚OK, I think we will land at your field LKPD. OK I land in your field.‘ MAPP EC znovu opakoval: ‚Negative sir negative we are closed. Pardubice is closed. LKPD there is not any possibility to land.‘ Letadlo bylo ve vzdálenosti 13 NM od LKPD. Pilot v 16:24:38 vyslal zprávu: ‚OK, could you check it LKTB is open please?‘ MAPP EC pak ověřil, že letiště LKTB je v provozu a tuto informaci potvrdil pilotovi: ‚DEREU …proceed direct LKTB, this airfield is open.‘“
Foto ÚZPLN
Pilot se podle dalších instrukcí opět hlásil na Praha Info, nacházel se při tom ve výšce 6 500 stop. Po chvíli ATC instruoval pilota, aby přešel na frekvenci APP Brno, což pilot učinil. V přepisu komunikace stojí: „Z analýzy záznamu radiové komunikace APP Brno vyplývá, že pilot navázal spojení: ‚Brno approach, DEREU good evening, good night‘ a pak vyslal zprávu ‚OK …. 6 500 feet on QNH 1008 it will be for full stop landing…‘“
ATC povolil pokračovat letadlu v letu a chtěl po pilotovi ohlásit vstupní bod N. Pilot to potvrdil a sklesával do výšky 5 100 stop. Krátce před pátou hodinou přeladil řídící letadlo na Tuřany TWR, pilot navázal spojení a na dotaz, zda vidí dráhu, odpověděl: „Not yet. I am looking your lightings, but I am not sure that I am in sight.“ Piper se nacházel ve výšce 4 800 stop.
Zpráva dále pokračuje: „V 17:04:54 pilot vyslal zprávu: ‚…we have big big problem, DEREU we have big problem, we have emergency landing to do.‘ TWR EC mu odpověděl: ‚You mean now?‘ Pilot svoji zprávu opakoval a TWR EC vzhledem k poloze letu vyslal zprávu o letišti Medlánky: ‚…DEU approximately 1 mile front off you there is VFR field basis, no lights, it is small posibility, If you are able to continue to airport it is approximately 5 miles, 5 minutes ahead of you.‘
Ve výpovědi pilot uvedl, že při vyčerpání zásoby paliva z levé křídlové nádrže klesal asi 3-4 min a hledal možnost přistání. Plochu letiště Medlánky neviděl, před sebou měl zástavbu města. Po 20 sec se TWR EC dotázal pilota: ‚DEU able to continue approach to the airport Brno?‘ Pilot odpověděl: ‚…Sir, I try to but we have very big problem, because I am liquid my fuel and I have 1 minutes economy but it is at least 7 min to fly, It is not possible fly so long way.‘ TWR EC vyslal zprávu: ‚DEU If is able try to do it is just 5 minutes ahead off you.‘ Pilot odpověděl: ‚I am not sure we can fly 5 minutes, I am not sure.‘
V 17:07 pilot vyslal zprávu: ‚I am 1500 feet, I will crash in few minutes.‘ TWR EC vyslal zprávu: ‚DEU there is city below you, try to do I am calling firemen.‘ Pilot odpověděl: ‚Ok I try to land, we …, I am not sure.‘
Pilot se v extrémně složité situaci rozhodl pro přistání na osvětlené silnici pod sebou mírně vlevo. Ze zprávy je patrné, že „zatáčkou vlevo klouzal do směru silnice 358°, ale protože náhle v místě přímého úseku uviděl nad silnicí most, zmírnil klesání na hranici pádové rychlosti, aby dosednul až za mostem.
Letoun pak ve výšce asi 1 m nad zemí narazil levou polovinou křídla do sloupu veřejného osvětlení č. 171 a levým hlavním podvozkem do svodidla podél dělícího pásu silnice. Při nárazu došlo k destrukci levé poloviny křídla a poškození levého hlavního podvozku. Letoun vzápětí narazil přídí do země a stočil se mírně vpravo ke krajnici. Přitom došlo k ulomení kola příďového podvozku a poškození vrtule. Potom se letoun zastavil v odstavném pruhu na pravé straně vozovky.“
.jpg)
Foto ÚZPLN
Příčiny letecké nehody
Pozorný čtenář si již jistě všiml řady drobností, které měly podíl na zcela zbytečně dramatickém průběhu letu, zvláště na jeho závěru. Inspektoři ÚZPLN pečlivě prozkoumali všechny radarové a komunikační záznamy a vyslechli posádku letounu. Na základě výpovědí provedli kontrolu funkčnosti palivového systému a shledali následující skutečnosti jako příčiny letecké nehody:
„Letecká nehoda byla důsledkem:
- sledu chyb pilota a dalších osob, které zásahem do palivové instalace letounu před plánovaným letem a nevhodně zvoleným způsobem její kontroly nezjistily poruchu dodávky paliva z pravé nádrže,
- nesprávné a nedostatečné komunikace mezi pilotem a ATC týkající se nízkého stavu paliva, vyčerpání využitelné zásoby paliva a následného vysazení motoru.“
Inspektoři při kontrole funkčnosti palivového systému zjistili, že při montáži přídavné nádrže do systému došlo k chybě. „Při testování jednotlivých poloh přídavného palivového kohoutu a jejich odezvy byla zjištěna nesprávná funkce přepínání jednotlivých palivových cest. Důvodem byla záměna hadic připojených k přídavnému palivovému kohoutu. Přívodní palivová hadice z přídavné nádrže byla připojena k nátrubku, kam měla být připojena výstupní palivová hadice k ovladači dodávky paliva, který přivádí palivo do motoru a opačně,“ uvádí zpráva a dodává, že způsob kontroly funkčnosti palivového systému, který zvolil pilot před vzletem, nemohl chybu v instalaci prokázat. Zpráva dále obsahuje podrobný popis palivového systému a jeho správného zapojení.
Foto ÚZPLN
Tento technický problém však pochopitelně nemusel skončit leteckou nehodou. V momentě, kdy si pilot závadu uvědomil, měl v levé nádrži stále dostatek paliva na 45 minut letu, což by pohodlně stačilo na přistání na letišti v Pardubicích a dost možná i v Brně, kdyby pilot zcela jasně specifikoval povahu své závady – vyhlášením pilnostního či nouzového stavu.
„I když pilot sdělil svůj záměr přistát, neoznámil problém s dodávkou paliva a vůbec nedeklaroval frází ‚Emergency fuel‘, že skutečné množství použitelného paliva na palubě je menší než potřebné množství k bezpečnému letu VFR v noci s přistáním na LKTB, tedy nastal nouzový stav v souvislosti s nedostatkem paliva. Bylo zřejmé, že informace pro MAPP EC nepostačovala k tomu, aby na situaci nahlížel tak, že se letadlo ocitlo v nouzi. Není pochybnost o tom, že při deklarování tísně nebo nouze by MAPP EC uskutečnil veškerá opatření k přistání na LKPD,“ hodnotí vyšetřovatelé.
Frazeologie nízkého stavu paliva stanovená předpisem 12.4 MAYDAY MAYDAY MAYDAY - NOUZOVÉ PALIVO / NÍZKÝ STAV PALIVA *PAN – PAN, PAN – PAN, PAN – PAN* MINIMÁLNÍ PALIVO
Pozn.: Velitel letadla musí vyhlásit stav nouze, je-li skutečné množství použitelného paliva na palubě menší než konečná záloha paliva. (Příloha III k nařízení Rady (EHS) č. 3922/91; OPS .375(b)(3)).
Pozn.: Minimální palivo znamená množství paliva k letu na letiště, na kterém lze provést bezpečné přistání při zbytku paliva rovném konečné záloze paliva.
Další nedostatky
Závěrečná zpráva upozorňuje ještě na jednu skutečnost, která sice nemá souvislost s leteckou nehodou, ale je velmi poučná i pro českého pilota.
„Ačkoliv let již probíhal v noci, krátce po vstupu do FIR Praha se v 15:57:10 pilot ohlásil na kmitočtu FIC jako noční VFR let ve FL 70. S ohledem na pravidla VFR letů v noci, byl takový postup nesprávný a pilot si měl, dle AIP ČR ENR 1.2. ust. 1.2.4, být vědom, že má navázat spojení na IFR sektoru a získat letové povolení.
Let VFR v noci v prostoru třídy E nad 5000 ft AMSL musí být prováděn jako řízený let. Proto musí být na spojení na IFR sektoru ACC. FID si této skutečnosti byl vědom, ale protože již při předchozím jiném nočním letu VFR nad A050 mu ATCO IFR sektoru nesprávně sdělil, že dotyčný let nepotřebuje na spojení, ponechal si D-EREU na frekvenci FIC. Příslušný IFR sektor o D-EREU měl informaci a zajišťoval mu služby dle třídy D prostřednictvím FID. FID si tento let ponechal na spojení, i když službu řízení letového provozu nemůže poskytovat.“
Pamatujte při svých cestách do zahraničí, že předpisy se v mnoha ohledech liší a rozdělení vzdušného prostoru, resp. jednotlivé parametry, bývají tím nejčastějším rozdílem. I pro nás je toto popud, abychom vám na Aerowebu poskytli ucelený přehled nejdůležitějších předpisů alespoň ostatních evropských států a věnovali tomuto samostatnou rubriku. Pro začátek můžeme doporučit například článek o létání u našich západních sousedů – Jak se létá v Německu.
